home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Emergency Cardiovascular Care Library / Emergency Cardiovascular Care Library (American Heart Association).ISO / Book_ACLS / ACLS_ch04 / ch04_entire_text.htx / ch04_entire_text
Text File  |  1998-01-11  |  111KB  |  1,788 lines
  1. <HTML>
  2. <HEAD>
  3.   <META NAME="GENERATOR" CONTENT="Adobe PageMill 2.0 Win">
  4.   <BASE TARGET="_blank">
  5.   <TITLE>ACLS Chapter 4</TITLE>
  6. </HEAD>
  7. <BODY TEXT="#bafddc" BGCOLOR="#006666" LINK="#ffcc66" VLINK="#5cf373" ALINK=
  8. "#fb1814">
  9.  
  10. <H1><FONT COLOR="#ff9c05">Chapter 4</FONT></H1>
  11.  
  12. <H1><FONT COLOR="#ff9c05">Defibrillation</FONT><HR ALIGN=LEFT></H1>
  13.  
  14. <H1><A NAME="anchor745528"></A><FONT COLOR="#eca413">4.1 What Is Defibrillation?</FONT></H1>
  15.  
  16. <P>Defibrillation is the therapeutic use of electric current delivered in
  17. large amounts over very brief periods of time. The defibrillation shock
  18. temporarily depolarizes ("stuns") an irregularly beating heart
  19. and thus allows more coordinated contractile activity to resume. Physiologically
  20. the shock depolarizes the myocardium, terminating ventricular fibrillation
  21. (VF) or other arrhythmias and allowing normal electrical activity to occur.<HR ALIGN=LEFT></P>
  22. <A NAME="anchor1"></A>
  23.  
  24.  
  25. <H1><A NAME="anchor746056"></A><FONT COLOR="#eca413">4.2 Importance of Defibrillation</FONT></H1>
  26.  
  27. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.2.1. Rationale for Early Defibrillation</FONT></H2>
  28.  
  29. <P>A simple rationale supports defibrillation as early as possible:</P>
  30. <A NAME="anchor2"></A>
  31.  
  32.  
  33. <UL>
  34.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">The most frequent initial rhythm in sudden cardiac
  35.   arrest is VF.</FONT>
  36.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">The only effective treatment for VF is electrical
  37.   defibrillation.</FONT>
  38.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">The probability of successful defibrillation
  39.   diminishes rapidly over time.</FONT>
  40.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">VF tends to convert to asystole within a few
  41.   minutes.</FONT>
  42. </UL>
  43.  
  44. <P>Many adult patients in VF can survive neurologically intact even if defibrillation
  45. is performed as late as 6 to 10 minutes after the arrest.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  46. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0001" TARGET="Footnote #1">1-5</A></FONT></SUP>
  47. CPR performed while waiting for the defibrillator appears to prolong VF
  48. and to contribute to preservation of heart and brain function.<SUP><FONT
  49.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0004" TARGET="Footnote #4">4-6</A></FONT></SUP>
  50. Basic CPR alone, however, cannot convert hearts in VF to a normal rhythm.</P>
  51. <A NAME="anchor3"></A>
  52.  
  53.  
  54. <P>The speed with which defibrillation is performed is the major determinant
  55. of the success of resuscitative attempts. Nearly all neurologically intact
  56. survivors, who in some studies number more than 90%, had a ventricular tachyarrhythmia
  57. that was treated by early defibrillation.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0001"
  58. TARGET="Footnote #1">1-6</A></FONT></SUP> It appears from studies in which
  59. Holter monitors were used that ventricular tachycardia (VT) is the initial
  60. rhythm disturbance<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0004" 
  61. TARGET="Footnote #4">4</A></FONT></SUP> in up to 85% of persons with sudden,
  62. out-of-hospital, nontraumatic cardiac arrest. These studies, however, are
  63. somewhat biased, in that they represent patients who were on a Holter monitor.
  64. Most of these patients had underlying heart disease, and the majority were
  65. taking antiarrhythmic drugs at the time of the study. Ventricular tachycardia,
  66. however, is frequently short lived and converts rapidly to VF, from which
  67. the only hope for successful resuscitation lies in early defibrillation.
  68. Furthermore, the proportion of patients with VF also declines with each
  69. passing minute as more and more of these patients deteriorate into asystole,
  70. from which successful resuscitation is extremely unlikely. The remaining
  71. non–VF patients have a low probability of survival with current resuscitation
  72. techniques. Four to eight minutes after collapse, approximately 50% of patients
  73. are still in VF <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_01.htx" TARGET="_blank">(Fig 1)<IMG SRC=
  74. "Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_01.GIF" WIDTH="43" HEIGHT="32" ALIGN="BOTTOM"
  75. NATURALSIZEFLAG="3"></A>.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0002"
  76. TARGET="Footnote #2">2</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0007" TARGET="Footnote #7">7-9</A>,<A
  77. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0010" TARGET="Footnote #10">10</A></FONT></SUP></P>
  78. <A NAME="anchor4"></A>
  79.  
  80.  
  81. <P>Survival rates from cardiac arrest can be remarkably high if the event
  82. is witnessed. For example, when people in supervised cardiac rehabilitation
  83. programs suffer a witnessed cardiac arrest, defibrillation is usually performed
  84. within minutes. In four studies of cardiac arrest in this setting, 90 of
  85. 101 victims (89%) were resuscitated.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0012"
  86. TARGET="Footnote #12">12-15</A></FONT></SUP> This is the highest survival
  87. rate for a defined out-of-hospital population.</P>
  88. <A NAME="anchor5"></A>
  89.  
  90.  
  91. <P>Improved survival rates for patients with cardiac arrest have been reported
  92. from communities that had no prehospital ACLS services but added early defibrillation
  93. programs. The most impressive results were reported from King County, Wash,
  94. where the survival rate for patients with VF improved from 7% to 26%,<SUP><FONT
  95.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0016" TARGET="Footnote #16">16</A></FONT></SUP>
  96. and from rural Iowa, where the survival rate for VF rose from 3% to 19%.<SUP><FONT
  97.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0017" TARGET="Footnote #17">17</A></FONT></SUP>
  98. More modest results have been observed in rural communities of southeastern
  99. Minnesota,<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0018" TARGET="Footnote #18">18</A></FONT></SUP>
  100. northeastern Minnesota,<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0019"
  101. TARGET="Footnote #19">19</A></FONT></SUP> and Wisconsin<SUP><FONT SIZE=-1><A
  102. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0020" TARGET="Footnote #20">20</A></FONT></SUP>
  103. <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ta04_01.htx" TARGET="_blank">(Table 1)<IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ACLS_table_icon.gif"
  104. WIDTH="32" HEIGHT="23" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>.</P>
  105. <A NAME="anchor6"></A>
  106.  
  107.  
  108. <P> </P>
  109. <A NAME="anchor7"></A>
  110.  
  111.  
  112. <P>A major determinant in these studies was time. It is clear that the earlier
  113. defibrillation occurs, the better the prognosis. Emergency personnel have
  114. only a few minutes after the collapse of a victim to reestablish a sustained
  115. perfusing rhythm<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_02.htx" TARGET="_blank"> (Fig 2)<IMG SRC=
  116. "Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_02.GIF" WIDTH="58" HEIGHT="32" ALIGN="BOTTOM"
  117. NATURALSIZEFLAG="3"></A>. CPR can sustain a patient for a short period but
  118. cannot directly restore an organized rhythm. Restoration of an adequate
  119. perfusing rhythm requires defibrillation and advanced cardiac care, which
  120. must be administered within a few minutes of the initial arrest. <A HREF=
  121. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ta04_02.htx" TARGET="_blank">Table 2 <IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ACLS_table_icon.gif"
  122. WIDTH="32" HEIGHT="23" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A> compares
  123. the differences in survival observed in different types of EMS systems.
  124. These systems differ in the strength of their chain of survival, especially
  125. in terms of early access (percentage of witnessed arrest), early CPR (percentage
  126. of witnessed arrest with citizen CPR), and early defibrillation (percentage
  127. with defibrillation by first responders). Automated external defibrillators
  128. (AEDs) increase the range of personnel who can use a defibrillator and thus
  129. shorten the time between collapse and defibrillation. This exciting prospect
  130. accounts for addition of this material to the ACLS training curriculum.</P>
  131. <A NAME="anchor8"></A>
  132.  
  133.  
  134. <P>Successful defibrillation depends on the metabolic state of the myocardium:
  135. longer duration of VF leads to greater myocardial deterioration. Consequently,
  136. shocks are less likely to convert VF to a spontaneous rhythm. If VF is of
  137. short duration, as in patients with VF occurring in a coronary care unit
  138. or with a witnessed cardiac arrest, VF is very likely to respond to a shock.
  139. Because speed of defibrillation is the major determinant of survival from
  140. both in-hospital and out-of-hospital cardiac arrest, recent efforts have
  141. attempted to shorten the time between cardiac arrest and defibrillation.
  142. This can be done by training experienced emergency responders both in-hospital
  143. and out-of-hospital to use AEDs.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0005"
  144. TARGET="Footnote #5">5</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0014" TARGET="Footnote #14">14</A>,<A
  145. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0016" TARGET="Footnote #16">16</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0017"
  146. TARGET="Footnote #17">17</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0023" TARGET="Footnote #23">23</A></FONT></SUP></P>
  147. <A NAME="anchor9"></A>
  148.  
  149.  
  150. <P>The AHA strongly endorses the position that all ambulances that may transport
  151. cardiac patients should carry either a manual or an automatic defibrillator
  152. and that the emergency personnel should be trained in its use.<SUP><FONT
  153.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0024" TARGET="Footnote #24">24</A></FONT></SUP>
  154. The AHA recommends that these principles be applied to in-hospital resuscitation
  155. as well, where AED placement is clearly underused.</P>
  156. <A NAME="anchor10"></A>
  157.  
  158.  
  159. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.2.2 Principle of Early Defibrillation</FONT></H2>
  160.  
  161. <P>The principle of early defibrillation states that all BLS personnel must
  162. be trained to operate, be equipped with, and be permitted to operate a defibrillator
  163. if in their professional activities they are expected to respond to people
  164. in cardiac arrest. This concept is now widely accepted.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  165. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0007" TARGET="Footnote #7">7</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0008"
  166. TARGET="Footnote #8">8</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0020" TARGET="Footnote #20">20</A>,<A
  167. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0025" TARGET="Footnote #25">25-29</A></FONT></SUP>
  168. BLS personnel include all first-responding emergency personnel, whether
  169. in-hospital or out-of-hospital (eg, emergency medical technicians, non–EMT
  170. first responders, firefighters, volunteer emergency personnel, physicians,
  171. nurses, and paramedics). Early defibrillation has become the standard of
  172. care for patients with either prehospital or in-hospital cardiac arrest,<SUP><FONT
  173.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0030" TARGET="Footnote #30">30</A></FONT></SUP>
  174. except in sparsely populated and remote prehospital settings where the frequency
  175. of cardiac arrest is low and rescuer response times are very long.<SUP><FONT
  176.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0031" TARGET="Footnote #31">31-33</A></FONT></SUP>
  177. Early defibrillation should be available in geographically isolated parts
  178. of the hospital where code team response times are greater than 1 minute.
  179. Early defibrillation should be available in geographically separate facilities
  180. where patients with potential for cardiac instabilities may be seen, such
  181. as drug and alcohol detoxification centers, or wherever sedation, anesthetics,
  182. or electroshock therapies are needed. Early defibrillation should be considered
  183. in freestanding settings where employees or the public are likely to seek
  184. first assistance from healthcare personnel. Conceptually and practically,
  185. defibrillation should be considered part of BLS. In the mid-1990s use of
  186. AEDs will probably become a core part of all BLS training, with nearly all
  187. intermediate-level BLS providers using AEDs and not manual defibrillators.<HR ALIGN=LEFT></P>
  188. <A NAME="anchor11"></A>
  189.  
  190.  
  191. <H1><A NAME="anchor747844"></A><FONT COLOR="#eca413">4.3 Overview of Defibrillators</FONT></H1>
  192.  
  193. <H3><FONT COLOR="#f38668" SIZE=+2>4.3.1 Types of Defibrillators</FONT></H3>
  194.  
  195. <P>A defibrillator is a device that administers a controlled electrical
  196. shock to patients to terminate a cardiac arrhythmia. The technique of administering
  197. the electrical shock is usually referred to as <B><FONT COLOR="#ffffff">defibrillation
  198. </FONT></B>if it is used to terminate VF, or <B><FONT COLOR="#ffffff">cardioversion
  199. </FONT></B><FONT COLOR="#bafddc">if it</FONT> is administered for other
  200. arrhythmias — typically atrial fibrillation, atrial flutter, or ventricular
  201. tachycardia (VT).</P>
  202. <A NAME="anchor12"></A>
  203.  
  204.  
  205. <P>A direct-current defibrillator consists of a variable transformer allowing
  206. the operator to select a variable voltage potential, an AC to DC converter
  207. that includes a capacitor to store the energy, a charge switch that allows
  208. the capacitor to charge, and discharge switches to complete the circuit
  209. from the capacitor to the electrodes. Most commercially available defibrillators
  210. use a half sinusoidal waveform for external defibrillation. For technical
  211. reasons, implantable automatic defibrillators often use trapezoidal waveforms.
  212. Bidirectional or multipathway waveforms have been shown to be effective
  213. for automatic internal defibrillation (electrodes applied directly to the
  214. heart).<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0034" TARGET="Footnote #34">34</A></FONT></SUP>
  215. The effectiveness of such waveforms for transthoracic defibrillation is
  216. under investigation.</P>
  217. <A NAME="anchor13"></A>
  218.  
  219.  
  220. <P>Automated external defibrillators <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_03.htx" TARGET="_blank">(Fig
  221. 3) <IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_03.GIF" WIDTH="32" HEIGHT="32" ALIGN=
  222. "BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>also deliver electrical shocks to patients
  223. but have several distinguishing characteristics. First, they are attached
  224. to the patient through adhesive sternal-apex pads on flexible cables. This
  225. allows "hands-free" defibrillation, a feature available with conventional
  226. defibrillation as well. Second, AEDs have internal microprocessor-based
  227. detection systems that analyze the rhythm for the characteristics of VF/VT.
  228. If VF/VT is present, the AEDs "advise" the operator to deliver
  229. a shock. AEDs are "automated" in the sense that the device, and
  230. not the operator, analyzes the rhythm and determines the presence of VF/VT.</P>
  231. <A NAME="anchor14"></A>
  232.  
  233.  
  234. <H3><FONT COLOR="#f38668" SIZE=+2>4.3.2 Energy, Current, and Voltage</FONT></H3>
  235.  
  236. <P>A few terms in basic electricity help with understanding defibrillation.
  237. A defibrillation shock passes a large flow of electrons through the heart
  238. over a brief period. This flow of electrons is called <B><FONT COLOR="#ffffff">current</FONT>,</B>
  239. which is measured in <B><FONT COLOR="#ffffff">amperes</FONT>.</B> The <B><FONT
  240.  COLOR="#ffffff">pressure</FONT> </B>pushing this flow of electrons is referred
  241. to as the electrical <B><FONT COLOR="#ffffff">potential</FONT>,</B> and
  242. potential is measured in <B><FONT COLOR="#ffffff">volts</FONT></B>. There
  243. is always a <B><FONT COLOR="#ffffff">resistance</FONT></B><I> </I>to this
  244. flow of electrons, which is called <B><FONT COLOR="#ffffff">impedance</FONT></B><I>,</I>
  245. measured in <B><FONT COLOR="#ffffff">ohms</FONT>.</B> In short, electrons
  246. flow with a certain pressure for a certain period of time (usually milliseconds)
  247. through a substance that has resistance.</P>
  248. <A NAME="anchor15"></A>
  249.  
  250.  
  251. <P>A series of formulas defines these relationships. The electrical potential
  252. (measured in volts) multiplied by current (measured in amperes) equals the<I>
  253. </I><B><FONT COLOR="#ffffff">power</FONT></B> (measured in<B><FONT COLOR="#ffffff">
  254. watts</FONT></B>). One watt is the power produced by one ampere of current
  255. flowing with a pressure of one volt. This power sustained over a duration
  256. of time (seconds) determines the total <B><FONT COLOR="#ffffff">energy</FONT></B>
  257. (joules).</P>
  258. <A NAME="anchor16"></A>
  259.  
  260.  
  261. <P><TABLE WIDTH="451" BORDER="0" CELLSPACING="2" CELLPADDING="0" HEIGHT=
  262. "111">
  263. <TR>
  264. <TD WIDTH="100%" HEIGHT="102">Formula 1: Power (watts) = potential (volts) × current (amperes)<BR>
  265.  <BR>
  266. Formula 2: Energy (joules) = power (watts) × duration (seconds)<BR>
  267.  <BR>
  268. Formula 3: Energy (joules) = potential (volts) × current (amperes)
  269. <BR>
  270.                  ×
  271. duration (seconds)</TD></TR>
  272. </TABLE>
  273. </P>
  274. <A NAME="anchor17"></A>
  275.  
  276.  
  277. <P>Although the operator selects the shock energy (in joules), it is the
  278. current flow (in amperes) that actually defibrillates. With a constant amount
  279. of energy stored in the capacitor, the delivered current depends on the
  280. impedance (resistance) present between the defibrillator electrodes.<A 
  281. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_04.htx" TARGET="_blank"> Fig 4</A> <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_04.htx" TARGET=
  282. "_blank"><IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_04.GIF" WIDTH="69" HEIGHT="32"
  283. ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>illustrates the effect of increasing
  284. resistance on delivered current. Notice the important point that the resistance
  285. (impedance) cuts down the electron flow (amperes) dramatically, as demonstrated
  286. in Formula 4:</P>
  287. <A NAME="anchor18"></A>
  288.  
  289.  
  290. <P><TABLE WIDTH="450" BORDER="0" CELLSPACING="2" CELLPADDING="0">
  291. <TR>
  292. <TD WIDTH="100%">Formula 4: Current (amperes) = potential (volts)/impedance (ohms)</TD></TR>
  293. </TABLE>
  294. </P>
  295. <A NAME="anchor19"></A>
  296.  
  297.  
  298. <P> </P>
  299. <A NAME="anchor20"></A>
  300.  
  301.  
  302. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.3 Transthoracic Impedance</FONT></H2>
  303.  
  304. <P>Defibrillation is accomplished by passage of sufficient electrical current
  305. (amperes) through the heart for a brief period of time. Current flow is
  306. determined by the energy chosen (joules) and the transthoracic impedance
  307. (ohms), or resistance to current flow. Many factors determine transthoracic
  308. impedance. These include energy selected, electrode size, electrode-skin
  309. coupling material, number and time interval of previous shocks, phase of
  310. ventilation, distance between electrodes (size of the chest), and electrode-to-chest
  311. contact pressure.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0035" TARGET=
  312. "Footnote #35">35-44</A></FONT></SUP> Human transthoracic impedance has
  313. been reported to range from 15 to 150 ohms, with the average adult human
  314. impedance about 70 to 80 ohms.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0037"
  315. TARGET="Footnote #37">37</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0043" TARGET="Footnote #43">43</A>,<A
  316. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0045" TARGET="Footnote #45">45-48</A></FONT></SUP>
  317. If transthoracic impedance is high, a low-energy shock may fail to pass
  318. enough current through the heart to achieve defibrillation. Clinicians should
  319. not expect a sudden "jump" of the patient with every defibrillation
  320. attempt. Defibrillation "failures" are sometimes reported by mistake
  321. because the operator failed to see dramatic muscular jerks by the patient.
  322. Skeletal muscle response can be affected by sedation, anesthesia, drug overdoses,
  323. the patient's muscle mass and general condition, body temperature, and the
  324. interval without spontaneous circulation.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0045"
  325. TARGET="Footnote #45">45</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0046" TARGET="Footnote #46">46</A>,<A
  326. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET="Footnote #49">49</A></FONT></SUP></P>
  327. <A NAME="anchor21"></A>
  328.  
  329.  
  330. <P>To reduce impedance when using hand-held defibrillation paddles, the
  331. defibrillator operator should always apply a defibrillation electrode gel
  332. or paste made specifically for defibrillation. Adhesive defibrillation electrodes
  333. connected directly to the defibrillator ("remote" or "hands-off"
  334. defibrillation) as well as gelled pads permeated with electrode paste are
  335. also acceptable. Use of bare paddles without a coupling material between
  336. the electrodes and the chest wall results in very high transthoracic impedance.<SUP><FONT
  337.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0043" TARGET="Footnote #43">43</A></FONT></SUP>
  338. Although the phase of respiration influences impedance,<SUP><FONT SIZE=-1><A
  339. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0041" TARGET="Footnote #41">41</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0043"
  340. TARGET="Footnote #43">43</A></FONT></SUP> most arrested patients will be
  341. in end-expiration, especially those with firm paddle-to-chest contact pressure,
  342. and this will give a lower impedance. It is important to use an appropriate
  343. conductive material between the paddles and the chest to maximize current
  344. flow. Use of improper gels or pastes can cause burns or sparks and can pose
  345. a serious risk of fire in an oxygen-enriched environment.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  346. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0050" TARGET="Footnote #50">50</A></FONT></SUP></P>
  347. <A NAME="anchor22"></A>
  348.  
  349.  
  350. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.4 Electrode Size</FONT></H2>
  351.  
  352. <P>In general, the larger the electrode, the less the impedance, but too
  353. large an electrode can result in inadequate contact with the chest or a
  354. large portion of the current traversing extracardiac pathways and missing
  355. the heart.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0051" TARGET="Footnote #51">51</A></FONT></SUP>
  356. For adults most defibrillation electrodes range from 8.5 to 12 cm in diameter,
  357. and these are effective.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0037"
  358. TARGET="Footnote #37">37</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0039" TARGET="Footnote #39">39</A>,<A
  359. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0048" TARGET="Footnote #48">48</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0052"
  360. TARGET="Footnote #52">52</A></FONT></SUP></P>
  361. <A NAME="anchor23"></A>
  362.  
  363.  
  364. <P>Infants and children require smaller electrodes. However, high transthoracic
  365. impedance in children is found when small "pediatric" paddles
  366. are used.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0053" TARGET="Footnote #53">53</A></FONT></SUP>
  367. Thus, larger "adult" paddles should be used as soon as the paddles
  368. will fit completely on the child's chest. This transition occurs at approximately
  369. 10 kg, the average weight of a 1-year-old child.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF=
  370. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0053" TARGET="Footnote #53">53</A></FONT></SUP> Recent
  371. research has demonstrated lower impedance and improved current flow with
  372. the largest defibrillation pad that can fit on the pediatric chest.<SUP><FONT
  373.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0054" TARGET="Footnote #54">54</A></FONT></SUP>
  374. Accordingly, children older than 1 year can be defibrillated with adult
  375. paddles unless the child is unusually small.</P>
  376. <A NAME="anchor24"></A>
  377.  
  378.  
  379. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.5 Electrode Position</FONT></H2>
  380.  
  381. <P>Electrode placement for defibrillation and cardioversion is important.
  382. The electrodes should be placed in a position that will maximize current
  383. flow through the myocardium. The recommended placement is anterior-apex
  384. (sternal). The anterior electrode is placed to the right of the upper part
  385. of the sternum below the clavicle and the apex electrode to the left of
  386. the nipple with the center of the electrode in the midaxillary line<A HREF=
  387. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_05.htx" TARGET="_blank"> (Fig 5)<IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_05.GIF"
  388. WIDTH="32" HEIGHT="33" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>.<SUP><FONT
  389.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0055" TARGET="Footnote #55">55</A></FONT></SUP>
  390. An acceptable alternative approach is to place one paddle anteriorly over
  391. the left <B><FONT COLOR="#ffffff">precordium </FONT></B>and the other posteriorly
  392. behind the heart, in the left infrascapular location. Another approach would
  393. be to place the anterior paddle over the left apex with the posterior paddle
  394. placed in the left infrascapular location.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0048"
  395. TARGET="Footnote #48">48</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0055" TARGET="Footnote #55">55-57</A></FONT></SUP>
  396. All of these pathways will maximize current flow through the cardiac chambers.
  397. If hand-held paddles are used, the paddles should be applied to the chest
  398. wall firmly. Care should be taken that the electrodes are well separated
  399. and that paste or gel is not smeared between the electrodes on the chest.
  400. Otherwise, current may flow preferentially along the chest wall, "missing"
  401. the heart, or arc into the air between electrodes, causing an electrical
  402. hazard to bystanders and the device operator.</P>
  403. <A NAME="anchor25"></A>
  404.  
  405.  
  406. <P>Self-adhesive monitor/defibrillator electrode pads are as effective as
  407. rigid metal paddles, are probably safer and more convenient, and can be
  408. used in any of these locations.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0048"
  409. TARGET="Footnote #48">48</A></FONT></SUP></P>
  410. <A NAME="anchor26"></A>
  411.  
  412.  
  413. <P>When cardioversion or defibrillation is performed in patients with permanent
  414. pacemakers, care should be taken to avoid placing the electrodes near the
  415. pacemaker generator since direct defibrillation can rarely cause temporary
  416. or permanent pacemaker malfunction. In addition, the pacemaker generator
  417. box can absorb much of the current of defibrillation directly from the pads
  418. or paddles and reduce the chances of success. Patients with permanent pacemakers
  419. who have been defibrillated or cardioverted should have the pacing and sensing
  420. thresholds checked after the shock and should be examined for integrity
  421. of programming.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0058" TARGET=
  422. "Footnote #58">58</A></FONT></SUP> Nevertheless, never withhold defibrillation
  423. or cardioversion from pacemaker patients if either is indicated.</P>
  424. <A NAME="anchor27"></A>
  425.  
  426.  
  427. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.6 Energy Requirements for <BR>
  428. Defibrillation and Cardioversion</FONT></H2>
  429.  
  430. <H4><I><FONT SIZE=+2>Adult Requirements</FONT></I></H4>
  431.  
  432. <P>If energy and current are too low, the shock will not terminate the arrhythmia;
  433. if energy and current are too high, functional and morphological damage
  434. may result.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET=
  435. "Footnote #49">49</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0059" TARGET="Footnote #59">59</A>,<A
  436. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0060" TARGET="Footnote #60">60-62</A></FONT></SUP>
  437. There is no clear relation between body size and energy requirements for
  438. defibrillation in adults. Transthoracic impedance plays an important role
  439. (see below).<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0045" TARGET=
  440. "Footnote #45">45</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET="Footnote #49">49</A></FONT></SUP></P>
  441. <A NAME="anchor28"></A>
  442.  
  443.  
  444. <P>In a prospective, out-of-hospital study, defibrillation rates and the
  445. proportion of patients resuscitated and later discharged from the hospital
  446. were virtually identical in patients receiving shocks of 175 J and 320 J.<SUP><FONT
  447.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0063" TARGET="Footnote #63">63</A></FONT></SUP>
  448. Since most commercially available defibrillators have a 200-J energy setting,
  449. the recommended first shock energy for defibrillation is 200 J.</P>
  450. <A NAME="anchor29"></A>
  451.  
  452.  
  453. <P>The appropriate energy level for second shocks should be 200 to 300 J.
  454. Transthoracic impedance declines with repeated shocks. Therefore, higher
  455. current flow will occur with subsequent shocks, even at the same energy.<SUP><FONT
  456.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0037" TARGET="Footnote #37">37</A>,<A
  457. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0043" TARGET="Footnote #43">43</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0044"
  458. TARGET="Footnote #44">44</A></FONT></SUP> These arguments would favor repeating
  459. the second shock at the same energy level as the first if the first shock
  460. fails to terminate VF. On the other hand, only modest reductions in transthoracic
  461. impedance occur in humans after repeated shocks.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF=
  462. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0037" TARGET="Footnote #37">37</A></FONT></SUP> A greater
  463. and more predictable increase in current will occur if the shock energy
  464. is raised, and this favors giving the second shock at a higher energy than
  465. the first. To reconcile these positions, a range of energies, from 200 to
  466. 300 J, is acceptable for the second shock.</P>
  467. <A NAME="anchor30"></A>
  468.  
  469.  
  470. <P>If the first two shocks fail to defibrillate, a third shock, of 360 J,
  471. should be delivered immediately. If VF is initially terminated by a shock
  472. but then recurs during the arrest sequence, shocks should be reinitiated
  473. at the energy level that previously resulted in successful defibrillation.
  474. Shock energies should be increased only if a shock fails to terminate VF.</P>
  475. <A NAME="anchor31"></A>
  476.  
  477.  
  478. <P>BLS should be performed until the arrival of the defibrillator. However,
  479. since the most important determinant of survival in adult out-of-hospital
  480. VF is rapid defibrillation and the success of defibrillation is adversely
  481. affected by delay, shocks should be given as soon as a defibrillator arrives.<SUP><FONT
  482.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0014" TARGET="Footnote #14">14</A>,<A
  483. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0016" TARGET="Footnote #16">16</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0017"
  484. TARGET="Footnote #17">17</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0023" TARGET="Footnote #23">23</A></FONT></SUP>
  485. If three rapidly administered shocks fail to defibrillate, CPR should be
  486. continued, IV access accomplished, epinephrine administered, ventilation
  487. established or continued, and then shocks repeated. Interposed CPR between
  488. shocks one and two and two and three provides less benefit than rapid shocks.</P>
  489. <A NAME="anchor32"></A>
  490.  
  491.  
  492. <P>Cardioversion of ventricular and supraventricular tachycardia, including
  493. atrial fibrillation and atrial flutter, requires less energy. The recommended
  494. initial energy is 100 J with stepwise increases in energy should initial
  495. shocks fail.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET=
  496. "Footnote #49">49</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0055" TARGET="Footnote #55">55</A></FONT></SUP>
  497. The electrical cardioversion algorithm notes that 50 J can be used for atrial
  498. flutter and 200 J for polymorphic VT.</P>
  499. <A NAME="anchor33"></A>
  500.  
  501.  
  502. <P>The cardioversion energy required to terminate VT depends on the morphological
  503. characteristics and rate of the arrhythmia. Monomorphic VT responds well
  504. to cardioversion shocks beginning at an energy of 100 J.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  505. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0064" TARGET="Footnote #64">64</A></FONT></SUP>
  506. Polymorphic VT, a more rapid and disorganized arrhythmia, behaves like VF.
  507. The initial shock energy should be 200 J with stepwise increases if the
  508. first shock fails to cardiovert.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0064"
  509. TARGET="Footnote #64">64</A></FONT></SUP></P>
  510. <A NAME="anchor34"></A>
  511.  
  512.  
  513. <H4><I><FONT SIZE=+2>Pediatric Defibrillation</FONT></I></H4>
  514.  
  515. <P>A critical ventricular mass is necessary to sustain VF.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  516. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0065" TARGET="Footnote #65">65</A></FONT></SUP>
  517. Ventricular fibrillation is uncommon in children and rare in infants. Cardiac
  518. arrest in the pediatric age group is most often secondary to respiratory
  519. arrest. When an infant or child is found to be without a pulse, therapy
  520. should first be directed toward providing adequate ventilation and oxygenation
  521. and supporting the circulation by external chest compressions. Bradycardia
  522. is secondary to respiratory arrest and is most likely to respond to this
  523. approach. If VF is present, a weight-related energy dose of 1 J/lb (2 J/kg)
  524. is recommended.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0060" TARGET=
  525. "Footnote #60">60</A></FONT></SUP> If defibrillation is not successful,
  526. the energy dose should be doubled and shocks repeated. Since bone is a poor
  527. conductor, position the paddles/pads away from major bony structures such
  528. as the spine or clavicles. Allow at least 1 to 2 inches clearance between
  529. the pads or paddles. It is possible to defibrillate newborn patients propped
  530. on their side using anterior-posterior pad/paddle placement.</P>
  531. <A NAME="anchor35"></A>
  532.  
  533.  
  534. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.7 Current-Based Defibrillation</FONT></H2>
  535.  
  536. <P>Current-based defibrillation is a promising alternative approach to defibrillation.
  537. The defibrillator operator selects electric current (amperes) instead of
  538. energy (joules). This approach avoids the problem of low energy selection
  539. in the face of high impedance (resulting in too low a current flow and failure
  540. to defibrillate), or high-energy selection in the face of low impedance
  541. (resulting in an excessive current flow, myocardial damage, and failure
  542. to defibrillate).<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0045" TARGET=
  543. "Footnote #45">45</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET="Footnote #49">49</A></FONT></SUP>
  544. Recent advances allow instantaneous measurement of transthoracic impedance
  545. before delivery of a defibrillating shock.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0045"
  546. TARGET="Footnote #45">45</A></FONT></SUP> The optimal current for ventricular
  547. defibrillation appears to be 30 to 40 A.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0046"
  548. TARGET="Footnote #46">46</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0047" TARGET="Footnote #47">47</A>,<A
  549. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET="Footnote #49">49</A></FONT></SUP>
  550. An operator could specify the desired current, the transthoracic impedance
  551. could be instantly measured, and a "smart" defibrillator could
  552. deliver the exact current that the operator had selected. Several clinical
  553. studies using this approach have demonstrated that it is feasible and effective.<SUP><FONT
  554.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0046" TARGET="Footnote #46">46</A>,<A
  555. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0047" TARGET="Footnote #47">47</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0066"
  556. TARGET="Footnote #66">66</A></FONT></SUP> In patients with average transthoracic
  557. impedance, the presently recommended standard energy dose of 200 J will
  558. generate an appropriate first shock of 30 A of current. In patients with
  559. higher impedance, 200-J shocks may generate inadequate current. For such
  560. patients a current-based approach should be beneficial.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  561. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0045" TARGET="Footnote #45">44-47</A>,<A HREF=
  562. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0049" TARGET="Footnote #49">49</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0066"
  563. TARGET="Footnote #66">66</A></FONT></SUP></P>
  564. <A NAME="anchor36"></A>
  565.  
  566.  
  567. <P>Current requirements for VT will vary according to the form of the arrhythmia.
  568. Monomorphic VT should convert with as low as 18 A of current, whereas polymorphic
  569. VT should receive initial shocks of 30 A, similar to VF.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  570. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0064" TARGET="Footnote #64">64</A></FONT></SUP></P>
  571. <A NAME="anchor37"></A>
  572.  
  573.  
  574. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.8 Synchronized Cardioversion</FONT></H2>
  575.  
  576. <P>Synchronization of delivered energy reduces the chances that a shock
  577. will induce VF, which can occur when electrical energy impinges on the relative
  578. refractory portion of the cardiac electrical activity.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  579. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0056" TARGET="Footnote #56">56</A></FONT></SUP>
  580. Thus, synchronization is recommended for supraventricular tachycardia, atrial
  581. fibrillation, and atrial flutter. In some patients synchronization in VT
  582. may be difficult and misleading because of the form of the arrhythmia. The
  583. VT patient who is pulseless and unconscious should receive immediate unsynchronized
  584. defibrillation. It may be difficult to provide synchronized shocks to patients
  585. with broad, bizarre, or rapid VT. If delays occur with synchronized shocks,
  586. switch at once to unsynchronized shocks. Should any shock cause VF, then
  587. a second, unsynchronized defibrillation shock should be delivered immediately
  588. to terminate VF.</P>
  589. <A NAME="anchor38"></A>
  590.  
  591.  
  592. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.9 Asystole</FONT></H2>
  593.  
  594. <P>There is no evidence that attempting to "defibrillate" asystole
  595. is beneficial. However, in some subjects, coarse VF can be present in some
  596. leads while very small undulations are present in others. This may mimic
  597. asystole in some leads. Therefore, more than one ECG lead should be viewed
  598. before concluding that the patient should not receive a shock because of
  599. asystole.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0067" TARGET="Footnote #67">67</A></FONT></SUP>
  600. Asystole should <B><FONT COLOR="#ffffff">not</FONT></B> be routinely shocked
  601. under the rationale of "you cannot make asystole worse." Empiric
  602. shocks to asystole can inhibit the recovery of natural pacemakers in the
  603. heart and completely eliminate any chance of recovery.</P>
  604. <A NAME="anchor39"></A>
  605.  
  606.  
  607. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.3.10 Procedure for Defibrillation</FONT></H2>
  608.  
  609. <P>Once the decision is made to defibrillate, the following steps should
  610. be taken:</P>
  611. <A NAME="anchor40"></A>
  612.  
  613.  
  614. <BLOCKQUOTE>
  615.   <P><FONT COLOR="#ffffff">1. Place the patient in a safe environment, away
  616.   from pooled water or a metal surface under either patient or rescuer.</FONT></P>
  617. <A NAME="anchor41"></A>
  618.  
  619.   <P><FONT COLOR="#ffffff">2. Apply appropriate conductive materials to hand-held
  620.   electrodes or use monitor/defibrillator electrode pads.</FONT></P>
  621. <A NAME="anchor42"></A>
  622.  
  623.   <P><FONT COLOR="#ffffff">3. Turn on the defibrillator.</FONT></P>
  624. <A NAME="anchor43"></A>
  625.  
  626.   <P><FONT COLOR="#ffffff">4. Select the energy level; 200 J is recommended
  627.   for the initial shock for VF.</FONT></P>
  628. <A NAME="anchor44"></A>
  629.  
  630.   <P><FONT COLOR="#ffffff">5. Charge the capacitor.</FONT></P>
  631. <A NAME="anchor45"></A>
  632.  
  633.   <P><FONT COLOR="#ffffff">6. Ensure proper placement of the electrodes on
  634.   chest: the apex–high right parasternal position is standard </FONT><A
  635.   HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_05.htx" TARGET="_blank">(Fig 5)<IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_05.GIF"
  636.   WIDTH="32" HEIGHT="33" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A><FONT COLOR="#ffffff">.
  637.   If hand-held paddle electrodes are used, apply firm pressure on each. Do
  638.   not lean on the paddles because they may slip. Be sure there is no smearing
  639.   of coupling material between the paddles, or the current may preferentially
  640.   follow this low-resistance pathway along the chest wall, "missing"
  641.   the heart. Remove any transdermal medication patches.</FONT></P>
  642. <A NAME="anchor46"></A>
  643.  
  644.   <P><FONT COLOR="#ffffff">7. Make sure no personnel are directly or indirectly
  645.   in contact with the patient. If ventilation via a bag-mask device or endotracheal
  646.   tube is being performed, the rescuer should step back and momentarily release
  647.   the bag. It is unnecessary to disconnect a bag from an endotracheal tube
  648.   if the tube is well secured.</FONT></P>
  649. <A NAME="anchor47"></A>
  650.  
  651.   <P><FONT COLOR="#ffffff">8. Deliver the electric shock by depressing both
  652.   discharge buttons simultaneously.</FONT><HR ALIGN=LEFT></P>
  653. <A NAME="anchor48"></A>
  654.  
  655. </BLOCKQUOTE>
  656.  
  657. <H1><A NAME="anchor560717"></A><FONT COLOR="#eca413">4.4 Special Situations</FONT></H1>
  658.  
  659. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.4.1 Defibrillation of Patients With Automatic
  660. Implantable Cardioverter-Defibrillators</FONT></H2>
  661.  
  662. <P>Patients with implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) are at high
  663. risk for VF. When caring for a patient with an ICD who has experienced cardiac
  664. arrest, rescuers should know the following:</P>
  665. <A NAME="anchor49"></A>
  666.  
  667.  
  668. <BLOCKQUOTE>
  669.   <P><FONT COLOR="#ffffff">1. If the ICD discharges while the rescuer is
  670.   touching the victim, the rescuer may feel the shock, but it will not be
  671.   dangerous. Personnel shocked by ICDs report sensations similar to contact
  672.   with an electrical outlet.</FONT></P>
  673. <A NAME="anchor50"></A>
  674.  
  675.   <P><FONT COLOR="#ffffff">2. ICDs are protected against damage from conventional
  676.   transchest defibrillator shocks, but they require an ICD readiness check
  677.   after external defibrillation occurs.</FONT></P>
  678. <A NAME="anchor51"></A>
  679.  
  680.   <P><FONT COLOR="#ffffff">3. If VF or VT is present despite an ICD, an external
  681.   shock should be given immediately because it is likely that the ICD failed
  682.   to defibrillate the heart. After an initial series of shocks, the ICD will
  683.   become operative again only if a period of nonfibrillatory rhythm occurs
  684.   to reset the unit.<SUP></FONT><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0068"
  685.   TARGET="Footnote #68">68</A></FONT><FONT COLOR="#ffffff"></SUP></FONT></P>
  686. <A NAME="anchor52"></A>
  687.  
  688.   <P><FONT COLOR="#ffffff">4. ICD units generally use patch electrodes that
  689.   cover a portion of the epicardial surface, and these may reduce transcardiac
  690.   current from transthoracic shocks.<SUP></FONT><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0069"
  691.   TARGET="Footnote #69">69</A></FONT><FONT COLOR="#ffffff"></SUP> Thus, if
  692.   transthoracic shocks of up to 360 J fail to defibrillate an ICD patient,
  693.   the chest electrode positions should be immediately changed (eg, anterior-apex
  694.   to anteroposterior) and the transthoracic shocks repeated. The different
  695.   electrode positions could increase transcardiac current flow and facilitate
  696.   defibrillation.</FONT></P>
  697. <A NAME="anchor53"></A>
  698.  
  699. </BLOCKQUOTE>
  700.  
  701. <H2><FONT COLOR="#f38668">4.4.2 Defibrillation of Patients With Hypothermia</FONT></H2>
  702.  
  703. <P>See chapter 11, "Special Resuscitation Situations," on treatment
  704. of patients with hypothermia.</P>
  705. <A NAME="anchor54"></A>
  706.  
  707.  
  708. <H2><FONT COLOR="#f38668">4.4.3. Precordial Thump</FONT></H2>
  709.  
  710. <P>Ventricular tachycardia has been converted to sinus rhythm by a precordial
  711. thump. Reports of the efficacy of this maneuver have varied, from 11% to
  712. 25% of VT cases.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0070" TARGET=
  713. "Footnote #70">70</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0071" TARGET="Footnote #71">71</A></FONT></SUP>
  714. VF has also been terminated by a thump but only in a very small number of
  715. cases.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0070" TARGET="Footnote #70">70</A></FONT></SUP>
  716. A thump is generally ineffective for termination of prehospital VF.<SUP><FONT
  717.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0071" TARGET="Footnote #71">71</A></FONT></SUP>
  718. Moreover, a precordial thump may be deleterious, converting VT to more malignant
  719. rhythms, such as faster VT, VF, asystole, and electromechanical dissociation.<SUP><FONT
  720.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0071" TARGET="Footnote #71">71-73</A></FONT></SUP></P>
  721. <A NAME="anchor55"></A>
  722.  
  723.  
  724. <P>Since a single thump can be delivered quickly and easily, it may be considered
  725. an optional technique (Class IIb) in a witnessed cardiac arrest where the
  726. patient is pulseless and a defibrillator is not immediately available.<SUP><FONT
  727.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0070" TARGET="Footnote #70">70</A></FONT></SUP>
  728. Because a precordial thump is only occasionally effective for termination
  729. of VF,<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0071" TARGET="Footnote #71">71-73</A></FONT></SUP>
  730. it should never be allowed to delay electrical defibrillation. Because it
  731. may cause VT to deteriorate to VF, asystole, or electromechanical dissociation,
  732. precordial thump should never be used in the patient with VT who has a pulse
  733. unless a defibrillator and pacemaker are available immediately.<SUP><FONT
  734.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0070" TARGET="Footnote #70">70</A></FONT></SUP>
  735. It is a technique that should be taught only to allied health professionals,
  736. not to lay rescuers.<HR ALIGN=LEFT></P>
  737. <A NAME="anchor56"></A>
  738.  
  739.  
  740. <H1><A NAME="anchor564268"></A><FONT COLOR="#eca413">4.5 Importance of Automated
  741. External Defibrillation</FONT></H1>
  742.  
  743. <P>Every person trained in ACLS must also be familiar with AEDs and know
  744. how to interact with emergency personnel equipped with these devices.<SUP><FONT
  745.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0007" TARGET="Footnote #7">7</A>,<A
  746. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0008" TARGET="Footnote #8">8</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0025"
  747. TARGET="Footnote #25">25</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0026" TARGET="Footnote #26">26</A>,<A
  748. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0074" TARGET="Footnote #74">74-80</A></FONT> </SUP>Defibrillation
  749. was once a skill reserved for emergency care providers trained in all aspects
  750. of ACLS, but it is now performed by BLS personnel who have less training.<SUP><FONT
  751.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0025" TARGET="Footnote #25">25</A>,<A
  752. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0078" TARGET="Footnote #78">78</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0079"
  753. TARGET="Footnote #79">79</A></FONT></SUP> The availability of AEDs has sparked
  754. this extension of defibrillation capability and permitted wider achievement
  755. of earlier defibrillation.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0002"
  756. TARGET="Footnote #2">2</A></FONT></SUP> AEDs eliminate the need for training
  757. in rhythm recognition and make early defibrillation by minimally trained
  758. personnel practical and achievable.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0007"
  759. TARGET="Footnote #7">7</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0008" TARGET="Footnote #8">8</A>,<A
  760. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0025" TARGET="Footnote #25">25</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0026"
  761. TARGET="Footnote #26">26</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0074" TARGET="Footnote #74">74-80</A></FONT>
  762. </SUP> AEDs were originally for use by emergency personnel and for family
  763. members and associates of people at high risk for sudden cardiac death.<SUP><FONT
  764.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0081" TARGET="Footnote #81">81</A></FONT></SUP>
  765. Now the range of personnel who may be trained in the use of these devices
  766. is much broader.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0082" TARGET=
  767. "Footnote #82">82</A></FONT></SUP> ACLS and BLS providers, both in-hospital
  768. and prehospital, should be able to use AEDs and know the protocols for their
  769. use. They will be called on with increasing frequency to interact with medical
  770. personnel or community members who also can use these devices.<HR ALIGN=LEFT></P>
  771. <A NAME="anchor57"></A>
  772.  
  773.  
  774. <H1><A NAME="anchor566255"></A><FONT COLOR="#eca413">4.6 Overview of Automated
  775. External Defibrillators</FONT></H1>
  776.  
  777. <BLOCKQUOTE>
  778.   <H4><EMBED SRC="Book_ACLS/ACLS_video/WVF.avi" WIDTH="300" HEIGHT="240" ALIGN=
  779.   "BOTTOM"></H4>
  780. </BLOCKQUOTE>
  781.  
  782. <H4> </H4>
  783.  
  784. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.1 Types of Automated External Defibrillators</FONT></H2>
  785.  
  786. <P>The generic term <B><FONT COLOR="#ffffff">automated external defibrillators</FONT>
  787. </B>refers to external defibrillators that incorporate a rhythm analysis
  788. system. Some devices are considered "fully" automated, whereas
  789. others are semiautomated or shock-advisory defibrillators.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  790. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0083" TARGET="Footnote #83">83</A></FONT></SUP>
  791. All AEDs are attached to the patient by two adhesive pads and connecting
  792. cables,<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0052" TARGET="Footnote #52">52</A></FONT></SUP>
  793. as shown in <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_03.htx" TARGET="_blank">Fig 3 <IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_03.GIF"
  794. WIDTH="32" HEIGHT="32" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>. These adhesive
  795. pads have two functions — to record the rhythm and to deliver the electric
  796. shock. A fully automated defibrillator requires only that the operator attach
  797. the defibrillatory pads and turn on the device. If VF (or VT above a preset
  798. rate) is present, the device will charge its capacitors and deliver a shock.</P>
  799. <A NAME="anchor58"></A>
  800.  
  801.  
  802. <P>Semiautomated or shock-advisory devices require additional operator steps,
  803. including pressing an "analyze" control to initiate rhythm analysis
  804. and pressing a "shock" control to deliver the shock. The shock
  805. control is pressed only when the device identifies VF and "advises"
  806. the operator to press the shock control.</P>
  807. <A NAME="anchor59"></A>
  808.  
  809.  
  810. <P>Fully automated defibrillators were developed with simple requirements
  811. for use by operators with limited training. In general, this user group
  812. has comprised family members of high-risk patients and emergency personnel
  813. who are rarely called on to treat patients in cardiac arrest.</P>
  814. <A NAME="anchor60"></A>
  815.  
  816.  
  817. <P>Shock-advisory AEDs may be safer because they never enter the analysis
  818. mode unless activated by the operator and they leave the final decision
  819. of whether to deliver the shock to the operator. This increase in safety
  820. is more theoretical than real because clinical experience suggests that
  821. the devices are equally safe with or without the operator pushing the final
  822. shock button.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0083" TARGET=
  823. "Footnote #83">83</A></FONT></SUP></P>
  824. <A NAME="anchor61"></A>
  825.  
  826.  
  827. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.2 Automated Analysis of Cardiac Rhythms</FONT></H2>
  828.  
  829. <P>Unlike many other devices and approaches in emergency medicine, AEDs
  830. have been extensively tested, both in vitro against libraries of recorded
  831. cardiac rhythms<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0084" TARGET=
  832. "Footnote #84">84</A></FONT></SUP> and clinically in numerous field trials.<SUP><FONT
  833.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0018" TARGET="Footnote #18">18</A>,<A
  834. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0085" TARGET="Footnote #85">85-92</A></FONT> </SUP>The
  835. accuracy of the devices in rhythm analysis has been high. The rare errors
  836. noted with AEDs in field trials have been almost solely errors of omission
  837. where the device failed to recognize certain varieties of VF or VT or where
  838. operators failed to follow recommended operating procedures, such as avoidance
  839. of patient movement.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0093"
  840. TARGET="Footnote #93">93</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0094" TARGET="Footnote #94">94</A></FONT></SUP></P>
  841. <A NAME="anchor62"></A>
  842.  
  843.  
  844. <P>The available AEDs are highly sophisticated, microprocessor-based devices
  845. that analyze multiple features of the surface ECG signal, including frequency,
  846. amplitude, and some integration of frequency and amplitude such as slope
  847. or wave morphology <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_06.htx" TARGET="_blank">(Fig 6)</A> <A
  848. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_06.htx" TARGET="_blank"><IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ico04_06.GIF"
  849. WIDTH="108" HEIGHT="32" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A> . A variety
  850. of filters check for QRS-like signals, radio transmission, or 60-cycle interference
  851. as well as for loose electrodes and poor electrode contact. Some intermittent
  852. radio transmissions can produce ECG artifact if a transmitter or receiver
  853. is used within 6 feet of a patient during rhythm analysis. Some devices
  854. are programmed to detect spontaneous patient movements or movement of the
  855. patient by others.</P>
  856. <A NAME="anchor63"></A>
  857.  
  858.  
  859. <P>AEDs take multiple "looks" at the patient's rhythm, each look
  860. lasting a few seconds. If several of these analyses confirm the presence
  861. of a rhythm for which a shock is indicated and the other checks are consistent
  862. with a nonperfusing cardiac status, the fully automated defibrillator will
  863. charge and deliver a shock to the patient. The semiautomated device will
  864. signal the operator that a shock is advised. It does this after charging
  865. the capacitors, which does not occur until appropriate VF or VT has been
  866. identified. Once the capacitors are charged, a shock is advised. The operator
  867. can then clear the patient, push a shock button, and the shock is delivered.</P>
  868. <A NAME="anchor64"></A>
  869.  
  870.  
  871. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.3 Inappropriate Shocks or Failure to Shock</FONT></H2>
  872.  
  873. <P>Extensive clinical experience has revealed that AEDs are rarely misled
  874. by patient movements (eg, seizures and agonal respirations), by repositioning
  875. of the patient by others, or by artifactual signals,<SUP><FONT SIZE=-1><A
  876. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0085" TARGET="Footnote #85">85-92</A></FONT></SUP>
  877. although some rare difficulties have been reported.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  878. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0093" TARGET="Footnote #93">93-95</A></FONT> </SUP>Failure
  879. to follow the manufacturer's instructions in the use of a fully automatic
  880. AED has in rare instances (less than one tenth of one percent) resulted
  881. in the delivery of inappropriate electrical countershocks.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  882. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0093" TARGET="Footnote #93">93</A></FONT></SUP>
  883. AEDs should be placed in the analysis mode <I>only</I> when full cardiac
  884. arrest has been confirmed and <I>only</I> when all movement, particularly
  885. the movement of patient transport, has ceased. Agonal respiration poses
  886. a problem because some devices may not be able to complete analysis cycles
  887. if the patient continues to display gasping respirations. Avoid using radio
  888. receivers and transmitters during rhythm analysis. The major errors reported
  889. in clinical trials have been occasional failures to deliver shocks to rhythms
  890. that may benefit from electrical therapy, such as extremely fine or coarse
  891. VF.</P>
  892. <A NAME="anchor65"></A>
  893.  
  894.  
  895. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.4 Ventricular Tachycardia</FONT></H2>
  896.  
  897. <P>Although not designed to deliver synchronized shocks, most AEDs will
  898. shock monomorphic and polymorphic VT if the rate exceeds preset values.
  899. All rescuers who operate AEDs are trained to attach the device only to unconscious
  900. patients who are pulseless and without normal respirations. With this approach
  901. the operator serves as a second verification system to confirm that the
  902. patient has suffered a cardiac arrest. In an apneic, pulseless patient,
  903. electric shocks are indicated whether the rhythm is supraventricular tachycardia,
  904. VT, or VF. There have been rare case reports of shocks delivered to conscious
  905. patients with perfusing ventricular or supraventricular arrhythmias. These
  906. are operator errors, not device errors, and are preventable with good training
  907. of rescuers and good patient-assessment skills.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF=
  908. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0092" TARGET="Footnote #92">92</A></FONT></SUP></P>
  909. <A NAME="anchor66"></A>
  910.  
  911.  
  912. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.5 Interruption of CPR</FONT></H2>
  913.  
  914. <P>Emergency personnel must ensure that no one is touching the patient while
  915. the AED analyzes the rhythm, charges the capacitors, and delivers the shocks.
  916. Chest compression and ventilation must cease while the device is operating;
  917. this permits accurate analysis of the cardiac rhythm and prevents accidental
  918. shocks to the rescuers. Movements induced by CPR can cause the AED to stop
  919. its analysis. The time between activating the rhythm analysis system, which
  920. is when CPR must stop, and the delivery of a shock averages 10 to 15 seconds.</P>
  921. <A NAME="anchor67"></A>
  922.  
  923.  
  924. <P>This time without CPR that occurs when AEDs are used is a recognized
  925. exception to the AHA guidelines, which recommend that CPR not be stopped
  926. for more than 5 seconds. With the use of AEDs, the negative effects of temporarily
  927. stopping CPR are outweighed by the positive effects of delivering an early
  928. defibrillatory shock. For patients in refractory VF after the first shock,
  929. CPR may have to be interrupted for even longer periods to deliver the recommended
  930. three sequential shocks. Consequently, the guidelines for CPR and ECC recommend
  931. a maximum period of 90 seconds for diagnosing VF and delivering three shocks.<SUP><FONT
  932.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0030" TARGET="Footnote #30">30</A>,p2942</FONT></SUP></P>
  933. <A NAME="anchor68"></A>
  934.  
  935.  
  936. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.6 Advantages and Disadvantages of Automated
  937. External Defibrillators</FONT></H2>
  938.  
  939. <P>The major distinction between an automated and a conventional defibrillator
  940. is that a person must interpret the cardiac rhythm when a conventional defibrillator
  941. is used, but an electronic device interprets the rhythm when an AED is used.</P>
  942. <A NAME="anchor69"></A>
  943.  
  944.  
  945. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.7 Initial Training and Continuing Education</FONT></H2>
  946.  
  947. <P>Conventional defibrillators require regular training and continuing education
  948. in rhythm recognition and device operation. The only psychomotor skills
  949. required by an AED user are recognition of a cardiac arrest, proper attachment
  950. of the device, and adherence to the memorized treatment sequence. Learning
  951. to use and operate an AED is easier than learning to perform CPR.<SUP><FONT
  952.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0096" TARGET="Footnote #96">96</A></FONT></SUP>
  953. Many of the advantages of AEDs stem from brief, convenient training sessions
  954. and minimal continuing education.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0080"
  955. TARGET="Footnote #80">80</A></FONT></SUP> In systems in which compensation
  956. must be provided for the initial training time and skills-review classes,
  957. the use of AEDs offers considerable financial savings.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  958. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0097" TARGET="Footnote #97">97</A></FONT></SUP>
  959. In systems in which the anticipated number of cardiac arrests is low, skills
  960. maintenance is a major concern.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0031"
  961. TARGET="Footnote #31">31</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0032" TARGET="Footnote #32">32</A></FONT></SUP>
  962. AEDs offer considerable advantages in these situations because little continuing
  963. education is needed.</P>
  964. <A NAME="anchor70"></A>
  965.  
  966.  
  967. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.8 Speed of Operation</FONT></H2>
  968.  
  969. <P>In clinical trials, emergency personnel using an AED deliver the first
  970. shock an average of 1 minute sooner than personnel using conventional defibrillators.<SUP><FONT
  971.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0088" TARGET="Footnote #88">88</A>,<A
  972. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0089" TARGET="Footnote #89">89</A></FONT></SUP></P>
  973. <A NAME="anchor71"></A>
  974.  
  975.  
  976. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.9 Rhythm Detection</FONT></H2>
  977.  
  978. <P>Field studies have compared the rhythm detection ability of AEDs with
  979. that of emergency personnel.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0088"
  980. TARGET="Footnote #88">88</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0089" TARGET="Footnote #89">89</A></FONT></SUP></SUP>
  981. Although AEDs have not achieved 100% accuracy in rhythm detection, they
  982. perform as well as EMTs who use conventional defibrillators.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  983. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0088" TARGET="Footnote #88">88</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0089"
  984. TARGET="Footnote #89">89</A></FONT></SUP></SUP> The errors of correctly
  985. used AEDs have been limited to identification of very fine or very coarse
  986. VF. Available AEDs have responded appropriately to almost all perfusing
  987. rhythms and to cardiac arrest rhythms for which shocks are not indicated.</P>
  988. <A NAME="anchor72"></A>
  989.  
  990.  
  991. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.10 Remote Defibrillation Through Adhesive
  992. Pads</FONT></H2>
  993.  
  994. <P>Another advantage of AEDs stems from the use of the adhesive defibrillatory
  995. pads attached to the patient by connecting cables.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  996. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0048" TARGET="Footnote #48">48</A></FONT></SUP>
  997. This approach permits remote "hands-off" defibrillation, which
  998. is a safer method from the operator's perspective, particularly in the close
  999. confines of aeromedical and ground transport vehicles. Adhesive defibrillatory
  1000. pads may also offer consistently better paddle placement during a lengthy
  1001. resuscitation attempt. Some conventional defibrillators have adapters that
  1002. permit operation through remote adhesive pads. These are becoming more widely
  1003. used. All AEDs, however, have adhesive monitor/defibrillator electrode pads.
  1004. With adhesive pads the operator cannot bear down with the heavy pressure
  1005. used with conventional defibrillator paddles. This pressure lowers the transthoracic
  1006. resistance by improving contact between the electrodes and the skin and
  1007. bringing the paddles closer to each other by pressing the air from the lungs.
  1008. The adhesive pads offer comparable low impedance, however, because of their
  1009. larger pad surface area.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0098"
  1010. TARGET="Footnote #98">98</A></FONT></SUP></P>
  1011. <A NAME="anchor73"></A>
  1012.  
  1013.  
  1014. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.6.11 Rhythm Monitoring</FONT></H2>
  1015.  
  1016. <P>In clinical settings that require frequent rhythm monitoring, the liquid
  1017. crystal rhythm displays of some AEDs are not yet fully comparable to the
  1018. bright cathode-ray displays of conventional defibrillators.<HR ALIGN=LEFT></P>
  1019. <A NAME="anchor74"></A>
  1020.  
  1021.  
  1022. <H1><A NAME="anchor650165"></A><FONT COLOR="#eca413">4.7 Use of Automated
  1023. External Defibrillators During Resuscitation Attempts</FONT></H1>
  1024.  
  1025. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.1 Operational Steps</FONT></H2>
  1026.  
  1027. <P>All AEDs can be operated by following four simple steps:</P>
  1028. <A NAME="anchor75"></A>
  1029.  
  1030.  
  1031. <BLOCKQUOTE>
  1032.   <BLOCKQUOTE>
  1033.     <P><FONT COLOR="#ffffff">1. Turn on the power.</FONT></P>
  1034. <A NAME="anchor76"></A>
  1035.  
  1036.     <P><FONT COLOR="#ffffff">2. Attach the device.</FONT></P>
  1037. <A NAME="anchor77"></A>
  1038.  
  1039.     <P><FONT COLOR="#ffffff">3. Initiate analysis of the rhythm.</FONT></P>
  1040. <A NAME="anchor78"></A>
  1041.  
  1042.     <P><FONT COLOR="#ffffff">4. Deliver the shock, if indicated and safe.</FONT></P>
  1043. <A NAME="anchor79"></A>
  1044.  
  1045.   </BLOCKQUOTE>
  1046. </BLOCKQUOTE>
  1047.  
  1048. <P>Brands and models of AEDs have a variety of features and controls and
  1049. may differ in characteristics such as paper strip recorders, rhythm display
  1050. methods, energy levels, and messages to the operator. Operators should understand
  1051. how each brand and model approaches the four steps.</P>
  1052. <A NAME="anchor80"></A>
  1053.  
  1054.  
  1055. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.2 Standard Operational Procedures</FONT></H2>
  1056.  
  1057. <P>Compared with the Megacode resuscitation procedures for ACLS, resuscitation
  1058. attempts in which AEDs are used are relatively simple because there are
  1059. fewer therapeutic options. Only automated defibrillation and basic CPR can
  1060. be implemented.</P>
  1061. <A NAME="anchor81"></A>
  1062.  
  1063.  
  1064. <P>Most response teams, including those in hospital, in medical clinics,
  1065. or out of hospital, consist of at least two people. One team member operates
  1066. the defibrillator, and another begins BLS. No other activities, including
  1067. setting up oxygen delivery systems, suction equipment, intravenous lines,
  1068. or mechanical CPR devices, should take precedence over or delay rhythm analysis
  1069. and defibrillation. These interventions should proceed simultaneously if
  1070. possible. The rescuer responsible for defibrillation concentrates on operating
  1071. the defibrillator, while other rescuers attend to airway management, ventilations,
  1072. and chest compressions.</P>
  1073. <A NAME="anchor82"></A>
  1074.  
  1075.  
  1076. <P>The rescuer places the AED close to the supine patient's left ear and
  1077. performs the defibrillation protocols from the patient's left side. This
  1078. position provides better access to the defibrillator controls and easier
  1079. placement of the defibrillatory pads and allows the other rescuer room to
  1080. perform CPR. However, this position may not be possible in all clinical
  1081. settings. Some EMS systems have adopted different operator roles and positions
  1082. with equal success.</P>
  1083. <A NAME="anchor83"></A>
  1084.  
  1085.  
  1086. <P>Depending on the manufacturer, the AED is turned on by pressing a power
  1087. switch or by lifting the monitor screen to the "up" position.
  1088. This activates the voice-ECG tape recorder and permits environmental sounds
  1089. and operator statements to be recorded along with the patient's cardiac
  1090. rhythm. Most AEDs can also be operated as a conventional defibrillator,
  1091. though this may require special steps.</P>
  1092. <A NAME="anchor84"></A>
  1093.  
  1094.  
  1095. <P>The adhesive defibrillator pads are opened quickly and attached first
  1096. to the defibrillator cables and then to the patient's chest. The pads are
  1097. placed in a modified lead II position (upper-right sternal border and lower-left
  1098. ribs over the apex of the heart). When the pads are attached, CPR and other
  1099. patient motion should be stopped and the analysis control should be pressed.
  1100. All movement affecting the patient during analysis must be avoided, and
  1101. radio transmitters and receivers should not be in operation. Assessment
  1102. of the rhythms takes from 5 to 15 seconds, depending on the brand of AED.
  1103. If VF is present, the device will announce that a shock is indicated by
  1104. a printed message, a visual alarm, or often a voice-synthesized statement.</P>
  1105. <A NAME="anchor85"></A>
  1106.  
  1107.  
  1108. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.3 Safe Automated Defibrillation</FONT></H2>
  1109.  
  1110. <P>The rescuer must always state loudly a "clear-the-patient"
  1111. message, such as "I'm clear," "You're clear," "Everybody
  1112. clear," before pressing the shock control. In most devices, pressing
  1113. the "analyze" button initiates charging of the capacitors if a
  1114. treatable rhythm is detected. The device shows that charging has started
  1115. with a tone, a voice-synthesized message, or a light indicator. Shock delivery
  1116. usually produces some contraction of the patient's musculature like that
  1117. seen with the use of a conventional defibrillator. After the first shock
  1118. is delivered, CPR is not restarted. Instead, the analyze control is pressed
  1119. immediately to start another rhythm analysis cycle. If VF persists, the
  1120. device will indicate this, and the "charging" and "shock-indicated"
  1121. sequence is repeated for the second and third shocks. The goal is to analyze
  1122. quickly for any persisting rhythm treatable by electric shocks <A HREF=
  1123. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_07.htx" TARGET="_blank">(Fig 7) <IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ACLS_algor_icon.gif"
  1124. WIDTH="19" HEIGHT="32" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>.</P>
  1125. <A NAME="anchor86"></A>
  1126.  
  1127.  
  1128. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.4 Pediatric Guidelines</FONT></H2>
  1129.  
  1130. <P>Cardiac arrest in the pediatric age group is seldom caused by VF. Defibrillation,
  1131. therefore, is of rare importance in pediatric resuscitation and certainly
  1132. should not take priority over airway clearance and maintenance. It is recommended
  1133. that currently available AEDs not be used in infant cardiac arrest because
  1134. they are not capable of the lower energy settings required for pediatric
  1135. defibrillation and the algorithms were not designed for pediatric rhythms.
  1136. For children older than 8 years, follow the standard operating procedures.
  1137. This recommendation reflects the sense that the opportunity to defibrillate
  1138. a child in VF should not be missed, despite the fact that AED experience
  1139. in pediatric resuscitation is severely limited. Evidence suggests that VF
  1140. does occur in young people in association with congenital heart problems,
  1141. drug overdoses, and illicit drug use (eg, glue sniffing), and these patients
  1142. merit assessment for the presence of VF/VT.</P>
  1143. <A NAME="anchor87"></A>
  1144.  
  1145.  
  1146. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.5 Hypothermia Associated With Cardiac Arrest</FONT></H2>
  1147.  
  1148. <P>People in VF with extremely low temperatures (core temperatures less
  1149. than 85°F) do not respond well to defibrillation. First rescuers are
  1150. often not equipped to detect body core temperatures. Defibrillation should
  1151. not be withheld from the cold patient in VF. Analyze the rhythm and shock
  1152. up to three times if advised by the defibrillator. If hypothermic patients
  1153. do not respond to three shocks, stop defibrillation attempts, resume CPR
  1154. and rewarming efforts, and transport the patient to a more advanced treatment
  1155. facility.</P>
  1156. <A NAME="anchor88"></A>
  1157.  
  1158.  
  1159. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.6 Cardiac Arrest Associated With Trauma</FONT></H2>
  1160.  
  1161. <P>People whose cardiac arrest occurred as a direct result of major trauma
  1162. seldom respond to defibrillation. In trauma patients, begin CPR, assess
  1163. the rhythm, initiate BLS interventions (including airway, oxygenation, and
  1164. control of hemorrhage and spine), then defibrillate if VF is present. This
  1165. benefits the patients in whom VF cardiac arrest may have precipitated the
  1166. trauma.</P>
  1167. <A NAME="anchor89"></A>
  1168.  
  1169.  
  1170. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.7 Automated Internal (Implanted) Defibrillators
  1171. and Automated External Defibrillators</FONT></H2>
  1172.  
  1173. <P>Some people with a history of malignant arrhythmias have implanted defibrillators
  1174. that deliver a limited number of low-energy shocks directly to the myocardium.
  1175. For patients with known ICDs, attach the AED and follow standard operating
  1176. procedures. If the ICD is in the process of shocking a patient, however,
  1177. allow the ICD 30 to 60 seconds to complete its treatment cycle.</P>
  1178. <A NAME="anchor90"></A>
  1179.  
  1180.  
  1181. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.8 Persistent Ventricular Fibrillation and
  1182. No Available ACLS</FONT></H2>
  1183.  
  1184. <P>The energy levels of the second and third shocks can range from 200 to
  1185. 360 J. The guidelines for CPR and ECC recommend the use of 200 to 300 J
  1186. for the second shock and an energy level "not to exceed 360 J"
  1187. for a third shock if the first two shocks fail to defibrillate. Some AEDs
  1188. are programmed to automatically increase the energy level to 360 J on the
  1189. third shock. Others allow the operator either to remain at 200 J or to increase
  1190. the energy level for subsequent shocks. Both approaches are acceptable.
  1191. Some evidence suggests that lower-energy shocks have a greater likelihood
  1192. of leaving the patient in persistent VF, whereas higher-energy shocks may
  1193. more frequently leave the patient in asystole.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF=
  1194. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0063" TARGET="Footnote #63">63</A></FONT></SUP></P>
  1195. <A NAME="anchor91"></A>
  1196.  
  1197.  
  1198. <P>If no pulse returns after these three shocks, rescuers with AEDs but
  1199. without immediate ACLS backup should not press the analysis button but should
  1200. resume CPR for 60 seconds. They should then analyze the rhythm, check for
  1201. a pulse, and deliver additional rounds of three "stacked" defibrillatory
  1202. shocks if VF continues. Most currently available AEDs will return to a sequence
  1203. of 200-, 200-, and 360-J shocks at this point, although programmable modules
  1204. allow a variety of protocols, depending on local practice. If the patient
  1205. must be transported by the AED response team, then standing orders and guidelines
  1206. will vary depending on local protocols.</P>
  1207. <A NAME="anchor92"></A>
  1208.  
  1209.  
  1210. <P>AEDs can be left attached to the patient during transport in moving vehicles.
  1211. However, AEDs should never be placed in the analysis mode in such circumstances
  1212. because the movement of the transport vehicle can interfere with rhythm
  1213. assessment. If a patient requires rhythm analysis and treatment during transport,
  1214. the vehicle must be brought to a complete stop. CPR should be administered
  1215. during transport when indicated.</P>
  1216. <A NAME="anchor93"></A>
  1217.  
  1218.  
  1219. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.9 Recurrent Ventricular Fibrillation —
  1220. Refibrillation With No Available ACLS</FONT></H2>
  1221.  
  1222. <P>The patient may regain a perfusing rhythm after receiving shocks and
  1223. at some later time refibrillate. In such cases the rescuer using an AED
  1224. should restart the treatment sequence at the level of the last successful
  1225. defibrillation shock.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0096"
  1226. TARGET="Footnote #96">96</A></FONT></SUP> Whenever the "no shock indicated"
  1227. message is received, the rescuer should check for a pulse and if there is
  1228. none, resume CPR. Three "no shock indicated" messages indicate
  1229. that there is a low probability that the rhythm present can be successfully
  1230. shocked. Therefore, the rhythm analysis time periods should be repeated
  1231. only at 1- to 3-minute intervals.</P>
  1232. <A NAME="anchor94"></A>
  1233.  
  1234.  
  1235. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.10 Single Rescuer With an Automated External
  1236. Defibrillator</FONT></H2>
  1237.  
  1238. <P>In some situations a single rescuer equipped with, or with immediate
  1239. access to, an AED may have to respond to a person in cardiac arrest. The
  1240. rescue sequence is <B><FONT COLOR="#ffffff">verify unresponsiveness, open
  1241. the airway, give two respirations, and check the pulse.</FONT></B>If no
  1242. pulse, attach the AED and proceed with the algorithm for VF and pulseless
  1243. VT <A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/fig04_07.htx" TARGET="_blank">(Fig 7)<IMG SRC="Book_ACLS/ACLS_Source_Art/ACLS_algor_icon.gif"
  1244. WIDTH="19" HEIGHT="32" ALIGN="BOTTOM" NATURALSIZEFLAG="3"></A>. Activation
  1245. of the EMS system should occur whenever the "no shock indicated"
  1246. message is displayed or when someone else arrives on the scene.</P>
  1247. <A NAME="anchor95"></A>
  1248.  
  1249.  
  1250. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.11 No Pulse Checks Between Shocks</FONT></H2>
  1251.  
  1252. <P>The ACLS Subcommittee recommends that there be no pulse check between
  1253. the stacked shocks, ie, after shocks 1, 2, 4, and 5. In the past, ACLS VF
  1254. protocols required a pulse check after these shocks because the leads may
  1255. have become dislodged, an artifact may be producing "false" VF,
  1256. or an unrecognized perfusing rhythm may have returned. These sources of
  1257. error do not occur with AEDs, which have sensors to detect loose electrodes,
  1258. artifactual rhythms, and regular rhythms associated with return of palpable
  1259. pulse. Mandating a pulse check between shocks for AEDs will delay rapid
  1260. identification of persistent VF, interfere with the assessment capabilities
  1261. of the devices, and increase the possibility of operator errors.</P>
  1262. <A NAME="anchor96"></A>
  1263.  
  1264.  
  1265. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.12 Summary of Standard Operational Procedures</FONT></H2>
  1266.  
  1267. <P>The rescuer using an AED in the absence of ACLS can memorize an easy
  1268. treatment sequence:</P>
  1269. <A NAME="anchor97"></A>
  1270.  
  1271.  
  1272. <BLOCKQUOTE>
  1273.   <P><FONT COLOR="#ffffff">1. Use AEDs only in situations of apparent cardiac
  1274.   arrest.</FONT></P>
  1275. <A NAME="anchor98"></A>
  1276.  
  1277.   <P><FONT COLOR="#ffffff">2. Always shock in sets of three.</FONT></P>
  1278. <A NAME="anchor99"></A>
  1279.  
  1280.   <P><FONT COLOR="#ffffff">3. Every time the chest is touched after the first
  1281.   assessment, it should be to perform CPR for 1 minute.</FONT></P>
  1282. <A NAME="anchor100"></A>
  1283.  
  1284.   <P><FONT COLOR="#ffffff">4. Continue to shock until the "no shock
  1285.   indicated" message is received.</FONT></P>
  1286. <A NAME="anchor101"></A>
  1287.  
  1288. </BLOCKQUOTE>
  1289.  
  1290. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.13 Coordination of ACLS-Trained Provider With
  1291. Personnel Using Automated External Defibrillators</FONT></H2>
  1292.  
  1293. <P>With the increasing availability of AEDs, ACLS-trained emergency personnel
  1294. will interact frequently with AED-trained personnel. The following guidelines
  1295. are suggested for this interface between ACLS personnel and personnel using
  1296. AEDs:</P>
  1297. <A NAME="anchor102"></A>
  1298.  
  1299.  
  1300. <BLOCKQUOTE>
  1301.   <P><FONT COLOR="#ffffff">1. ACLS-trained (and authorized) providers always
  1302.   have authority over the scene.</FONT></P>
  1303. <A NAME="anchor103"></A>
  1304.  
  1305.   <P><FONT COLOR="#ffffff">2. On arrival, ACLS-trained providers should ask
  1306.   for a quick report from the automated defibrillation providers and direct
  1307.   them to proceed with their protocols. This is particularly applicable when
  1308.   ACLS-trained providers are unfamiliar with the operation of the AED.</FONT></P>
  1309. <A NAME="anchor104"></A>
  1310.  
  1311.   <P><FONT COLOR="#ffffff">3. ACLS-trained providers should use the AED for
  1312.   additional shocks and rhythm monitoring. They can direct the providers
  1313.   to operate the AED. To save time, avoid disorganization, and allow a coordinated
  1314.   transfer of care, ACLS providers should not remove the AED and attach a
  1315.   separate conventional defibrillator unless the AED in use lacks a rhythm
  1316.   display screen. Most AEDs have the capacity for manual override by ACLS-trained
  1317.   providers, should that be necessary. The method and ease of manual override
  1318.   will vary among models.</FONT></P>
  1319. <A NAME="anchor105"></A>
  1320.  
  1321.   <P><FONT COLOR="#ffffff">4. ACLS-trained providers should consider the
  1322.   shocks delivered by the AED operators as part of their ACLS protocols.
  1323.   For example, if the patient remains in VF after three shocks by the AED,
  1324.   then ACLS personnel should enter the ACLS VF treatment sequence at the
  1325.   point at which the first three shocks have been delivered. Consequently,
  1326.   ACLS providers should move immediately to perform endotracheal intubation,
  1327.   establish IV line access, and administer epinephrine.</FONT></P>
  1328. <A NAME="anchor106"></A>
  1329.  
  1330.   <P><FONT COLOR="#ffffff">5. In most circumstances, the AED should be removed
  1331.   and a conventional defibrillator attached only when the patient has regained
  1332.   a spontaneous rhythm or is ready for transport to another location. Some
  1333.   models of AEDs lack a rhythm display monitor; thus, ACLS personnel will
  1334.   want to attach a conventional defibrillator when clinically convenient.</FONT></P>
  1335. <A NAME="anchor107"></A>
  1336.  
  1337. </BLOCKQUOTE>
  1338.  
  1339. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.7.14 In-hospital Use of AEDs: Delays in Defibrillation</FONT></H2>
  1340.  
  1341. <P>A number of US and British medical centers have begun to use AEDs for
  1342. in-hospital resuscitation attempts.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0099"
  1343. TARGET="Footnote #99">99</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0100" TARGET="Footnote #100">100</A></FONT></SUP>
  1344. Nursing leaders in British hospitals first established in-hospital early
  1345. defibrillation programs in which ward nurses were trained to use AEDs placed
  1346. in convenient locations.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0099"
  1347. TARGET="Footnote #99">99</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0100" TARGET="Footnote #100">100</A></FONT></SUP>
  1348. This work has documented a disturbing performance problem that exists in
  1349. many medical facilities — long delays (5 to 10 minutes) can occur before
  1350. in-hospital response teams deliver the first defibrillation.<SUP><FONT SIZE=-1><A
  1351. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0100" TARGET="Footnote #100">100-102</A></FONT></SUP></P>
  1352. <A NAME="anchor108"></A>
  1353.  
  1354.  
  1355. <P>Delayed defibrillation occurs infrequently in monitored beds and critical
  1356. care units, but it occurs in non–critical care hospital beds and in
  1357. outpatient and diagnostic facilities, where hundreds of patients enter and
  1358. leave each day. In such areas centralized response teams can take many minutes
  1359. to arrive with a defibrillator, attach it, and deliver the shocks.<SUP><FONT
  1360.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0100" TARGET="Footnote #100">100</A>,<A
  1361. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0101" TARGET="Footnote #101">101</A></FONT></SUP>
  1362. "Code 911" committees inappropriately may place more emphasis
  1363. on arrival of the code team than on delivery of the first defibrillation
  1364. shock.</P>
  1365. <A NAME="anchor109"></A>
  1366.  
  1367.  
  1368. <P>In-hospital practice, like out-of-hospital care, must shift from a focus
  1369. on CPR as the sole form of BLS. Basic life support includes CPR <B><FONT
  1370.  COLOR="#ffffff">and</FONT></B> defibrillation. Many medical centers have
  1371. purchased AEDs for placement in non–critical care areas. Trained health
  1372. personnel working in these areas know to retrieve an AED from a designated
  1373. location, attach it to the patient, and deliver appropriate shocks if the
  1374. rhythm is VF. Most general floor and outpatient clinic nurses know from
  1375. previous code experiences that many minutes can pass between the unexpected
  1376. collapse of one of their patients and the arrival of the code team with
  1377. all their equipment. For these reasons ACLS courses now teach providers
  1378. the skill of automated external defibrillation.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF=
  1379. "http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0103" TARGET="Footnote #103">103</A></FONT></SUP> Allied
  1380. health personnel, however, must want to use the skill, and medical centers
  1381. must agree to provide the equipment and training. Leadership and support
  1382. for this innovative approach to achieve early defibrillation must come from
  1383. the allied health personnel themselves.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0099"
  1384. TARGET="Footnote #99">99</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0100" TARGET="Footnote #100">100</A></FONT></SUP></P>
  1385. <A NAME="anchor110"></A>
  1386.  
  1387.  
  1388. <P>At the very least, medical center resuscitation teams should review their
  1389. data on the time interval from recognition of the emergency to notification
  1390. of the team and to delivery of the first shock, as recommended by the Utstein
  1391. Style.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0104" TARGET="Footnote #104">104</A></FONT></SUP>
  1392. They may be surprised to learn that their response intervals are much longer
  1393. than assumed.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0100" TARGET=
  1394. "Footnote #100">100</A></FONT></SUP> If the teams are averaging more than
  1395. 2 minutes in specific hospital locations, then a nurse–early defibrillation
  1396. program merits careful consideration. Part of the rationale for requiring
  1397. more training in the use of AEDs in the ACLS course originated in the need
  1398. to support this movement toward in-hospital automated external defibrillation.<HR ALIGN=LEFT></P>
  1399. <A NAME="anchor111"></A>
  1400.  
  1401.  
  1402. <H1><A NAME="anchor668384"></A><FONT COLOR="#eca413">4.8 Postresuscitation
  1403. Care</FONT></H1>
  1404.  
  1405. <P>Once an AED provider team completes its protocol, several things may
  1406. happen: (1) patients may display a maximal response to resuscitation and
  1407. be awake, responsive, and breathing spontaneously; (2) a palpable pulse
  1408. may be restored with a variety of hemodynamic profiles and thus a variety
  1409. of neurological and respiratory responses; (3) cardiac arrest may persist
  1410. without a rhythm that will respond to shocks; or (4) a pulseless VT or VF
  1411. may remain. In each event patient care remains paramount. If the patient
  1412. regains a pulse, the resuscitation team will continue to provide supportive
  1413. care with one or a combination of the following:</P>
  1414. <A NAME="anchor112"></A>
  1415.  
  1416.  
  1417. <BLOCKQUOTE>
  1418.   <UL>
  1419.     <LI><FONT COLOR="#ffffff">Proper airway control and ventilatory management<BR>
  1420.     </FONT>
  1421.     <LI><FONT COLOR="#ffffff">Supplemental oxygen as soon as it is available<BR>
  1422.     </FONT>
  1423.     <LI><FONT COLOR="#ffffff">Appropriate airway clearance if vomiting occurs<BR>
  1424.     </FONT>
  1425.     <LI><FONT COLOR="#ffffff">Continued monitoring of vital signs<BR>
  1426.     </FONT>
  1427.     <LI><FONT COLOR="#ffffff">Physical stabilization and transport<BR>
  1428.     </FONT>
  1429.     <LI><FONT COLOR="#ffffff">Continued support while awaiting arrival of the
  1430.     ACLS team</FONT>
  1431.   </UL>
  1432. </BLOCKQUOTE>
  1433.  
  1434. <P><HR ALIGN=LEFT></P>
  1435. <A NAME="anchor113"></A>
  1436.  
  1437.  
  1438. <H1><A NAME="anchor674286"></A><FONT COLOR="#eca413">4.9 Maintaining Defibrillators
  1439. in a State of Readiness</FONT></H1>
  1440.  
  1441. <H4><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_MD_checklist.htx" TARGET="_blank">click here</A><FONT
  1442.  COLOR="#ffff3f"> to see the Manual Defibrillators checklist</FONT></H4>
  1443.  
  1444. <H4><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_AED_checklist.htx" TARGET="_blank">click here</A><FONT
  1445.  COLOR="#ffff3f"> to see the Automated Defibrillators checklist</FONT></H4>
  1446.  
  1447. <P>After documentation by the US Food and Drug Administration (FDA) that
  1448. apparent defibrillator malfunction was occurring with unacceptable frequency,
  1449. the agency launched an educational effort to reduce both the magnitude and
  1450. the frequency of such problems. The development of user checklists evolved
  1451. from this effort.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0105" TARGET=
  1452. "Footnote #105">105</A></FONT></SUP> The principle of checklists is not
  1453. new. Aircraft pilots have used them for years as mandatory components of
  1454. assessment of the preparedness of an aircraft for flight. Likewise, FDA-developed
  1455. checklists for anesthesia care providers have been evaluated as part of
  1456. an assessment of the operational state of anesthesia machines. Thus, checklists
  1457. were considered likely to be applicable to users of defibrillators as well,
  1458. with the assumption that a commitment to their use on a regular basis would
  1459. be the most successful means of reducing problems encountered by defibrillator
  1460. users. In fact, the majority of reported malfunctions are traceable to the
  1461. operator error of improper maintenance of the defibrillator and its batteries.<SUP><FONT
  1462.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0106" TARGET="Footnote #106">106</A>,<A
  1463. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0107" TARGET="Footnote #107">107</A></FONT></SUP>
  1464. The checklists are designed to identify and prevent such deficiencies, not
  1465. only by providing a means for uniform device testing but also by increasing
  1466. user familiarity with available equipment.</P>
  1467. <A NAME="anchor114"></A>
  1468.  
  1469.  
  1470. <P>Some points need to be emphasized in the use of these checklists:</P>
  1471. <A NAME="anchor115"></A>
  1472.  
  1473.  
  1474. <BLOCKQUOTE>
  1475.   <P><FONT COLOR="#ffffff">1</FONT><FONT COLOR="#ffffff" SIZE=+1>.</FONT><FONT
  1476.    COLOR="#ffffff"> Users must be trained in the proper use of checklists
  1477.   if the lists are to fulfill their intended function.</FONT></P>
  1478. <A NAME="anchor116"></A>
  1479.  
  1480.   <P><FONT COLOR="#ffffff">2</FONT><FONT COLOR="#ffffff" SIZE=+1>.</FONT><FONT
  1481.    COLOR="#ffffff"> The actual users of the defibrillators must perform the
  1482.   check to maintain their familiarity with all aspects of specific device
  1483.   function and operation.</FONT></P>
  1484. <A NAME="anchor117"></A>
  1485.  
  1486.   <P><FONT COLOR="#ffffff">3</FONT><FONT COLOR="#ffffff" SIZE=+1>.</FONT><FONT
  1487.    COLOR="#ffffff"> The checklists should be used frequently, perhaps as
  1488.   often as every shift. The intent of this recommendation is to make certain
  1489.   that all personnel responsible for operation of the device will have a
  1490.   rotating opportunity to assess its (and their own) state of preparedness
  1491.   for operation. A maintenance schedule should be developed for volunteer
  1492.   services to ensure a daily defibrillator check. Such a schedule should
  1493.   provide a rotation so that all personnel use the checklists.</FONT></P>
  1494. <A NAME="anchor118"></A>
  1495.  
  1496.   <P><FONT COLOR="#ffffff">4</FONT><FONT COLOR="#ffffff" SIZE=+1>.</FONT><FONT
  1497.    COLOR="#ffffff"> Use of the checklists is intended to be supplementary
  1498.   to, and not in any way a replacement for, regularly scheduled, more detailed
  1499.   maintenance checks recommended by the manufacturer.</FONT></P>
  1500. <A NAME="anchor119"></A>
  1501.  
  1502.   <P><FONT COLOR="#ffffff">5</FONT><FONT COLOR="#ffffff" SIZE=+1>.</FONT><FONT
  1503.    COLOR="#ffffff"> Nickel-cadmium (Ni-Cad) batteries in particular require
  1504.   specific maintenance procedures that should be carried out at room temperature
  1505.   (68°F to 72°F). Batteries should undergo reconditioning (usually
  1506.   deep discharge-charge cycling three times) every 90 days, and their capacity
  1507.   should be determined after the discharge-charge cycle. If battery capacity
  1508.   is less than 80%, the battery should be replaced. Shelf-life tests performed
  1509.   at least semiannually determine the ability of the battery to hold its
  1510.   charge. Manufacturer's guidelines should be followed in the performance
  1511.   of a shelf-life test and batteries removed from service if they do not
  1512.   hold a charge to manufacturer's specifications. Battery maintenance logs
  1513.   should document the dates and results of both reconditioning and shelf-life
  1514.   tests for each battery. Batteries not put into service should be kept at
  1515.   room temperature in a battery support system. Alternatively, fully charged
  1516.   batteries can be stored at temperatures between 40°F and 80°F but
  1517.   should be recharged before returning to active service. Properly maintained
  1518.   nickel-cadmium batteries have a useful service life of about 2 years. After
  1519.   this time batteries should either be replaced or their performance observed
  1520.   closely for evidence of deterioration.</FONT></P>
  1521. <A NAME="anchor120"></A>
  1522.  
  1523.   <P><FONT COLOR="#ffffff">Lead-acid batteries should be kept fully charged
  1524.   and recharged after use. It is recommended that lead-acid batteries be
  1525.   connected to a charger when not in a defibrillator. If lead-acid batteries
  1526.   are left discharged for long periods, battery damage can result. Batteries
  1527.   should be charged at temperatures in the range of 32°F to 100°F
  1528.   to avoid incomplete or slow charging at below 32°F and battery damage
  1529.   above 100°F. Unlike nickel-cadmium batteries, lead-acid batteries do
  1530.   not require periodic reconditioning. The status of lead-acid batteries
  1531.   can be assessed by testing in the defibrillator. At 1- to 3-month intervals,
  1532.   a fully charged battery should be placed in the defibrillator and repeated
  1533.   test shocks delivered into a test load, following manufacturer's specifications.
  1534.   If a low battery message is conveyed before the manufacturer's suggested
  1535.   limit (eg, fewer than 20 360-J shocks), the battery should be replaced.
  1536.   As with nickel-cadmium batteries, lead-acid batteries should also be replaced
  1537.   after 2 years of service life unless testing indicates no evidence of deteriorating
  1538.   performance. Manufacturer's periodic maintenance recommendations need to
  1539.   be followed to maintain both defibrillator and batteries in optimum condition.
  1540.   It is imperative that those who operate and maintain defibrillators understand
  1541.   and comply with the specific recommendations for periodic maintenance as
  1542.   stated in defibrillator operator's manuals.</FONT></P>
  1543. <A NAME="anchor121"></A>
  1544.  
  1545.   <P><FONT COLOR="#ffffff">6. With manual defibrillators for which the remote
  1546.   defibrillation option with adhesive pads is used instead of paddles, a
  1547.   charge-discharge cycle with a simulator can be used.</FONT></P>
  1548. <A NAME="anchor122"></A>
  1549.  
  1550.   <P><FONT COLOR="#ffffff">7. Using these checklists as a format, some manufacturers
  1551.   have developed checklists specific for their devices. Provided all of these
  1552.   assessments are included in such device-specific checklists, they are suitable
  1553.   for this purpose.</FONT></P>
  1554. <A NAME="anchor123"></A>
  1555.  
  1556. </BLOCKQUOTE>
  1557.  
  1558. <P>Revised reporting requirements for adverse incidents related to use of
  1559. defibrillators and other medical devices are now mandated by the Safe Medical
  1560. Devices Act of 1990. The new regulation, known as MEDWATCH,* requires healthcare
  1561. facilities to report deaths and serious injuries or illnesses in which devices
  1562. such as defibrillators were considered contributing factors. Deaths must
  1563. be reported to both the FDA and the device manufacturer. Serious injuries
  1564. or illnesses must be reported to the manufacturer or forwarded to the FDA
  1565. if the manufacturer is unknown. The reports must be submitted within 10
  1566. working days of the incident. Others are requested to voluntarily report
  1567. such incidents. Manufacturers will still be required to report injuries
  1568. and deaths to the FDA. Thus, the defibrillator checklists are being made
  1569. available for use at a time when reporting requirements are being intensified.
  1570. Adherence to regular use of these checklists is critical and timely.</P>
  1571. <A NAME="anchor124"></A>
  1572.  
  1573.  
  1574. <P>A commitment to use of checklists will reduce the incidence of the types
  1575. of problems being reported by defibrillator users. The nationwide implementation
  1576. of early defibrillation in a wide variety of settings and with diverse frequencies
  1577. of device use would seem to confer a compelling impetus and even urgency
  1578. for the need for preventive maintenance wherever defibrillators are placed.</P>
  1579. <A NAME="anchor125"></A>
  1580.  
  1581.  
  1582. <P>*Contact FDA MEDWATCH Program, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20852-9787.
  1583. Telephone 1-800-FDA-0178.</P>
  1584. <A NAME="anchor126"></A>
  1585.  
  1586.  
  1587. <P><HR ALIGN=LEFT></P>
  1588. <A NAME="anchor127"></A>
  1589.  
  1590.  
  1591. <H1><A NAME="anchor708694"></A><FONT COLOR="#eca413">4.10 Training</FONT></H1>
  1592.  
  1593. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.10.1 Sources of Information</FONT></H2>
  1594.  
  1595. <P>AHA training materials on AEDs are provided in <I>Automated External
  1596. Defibrillation.</I> This publication also includes information for the electrical
  1597. therapy lecture and the electrical therapy teaching station in the ACLS
  1598. provider's course.</P>
  1599. <A NAME="anchor128"></A>
  1600.  
  1601.  
  1602. <P>The publication includes a detailed instructor's curriculum and instructor's
  1603. guidelines for a separate provider's course on AEDs. The AHA does not intend
  1604. to approve, control, or directly supervise such courses because EMS agencies
  1605. in most states already provide these functions. Instead, this material is
  1606. intended to provide a standardized, national curriculum and course content
  1607. that can be adapted for local use. It is hoped that the AHA-approved algorithms
  1608. and recommendations for the proper use of AEDs will lead to greater national
  1609. uniformity in the use of these devices.</P>
  1610. <A NAME="anchor129"></A>
  1611.  
  1612.  
  1613. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.10.2 General Points About Training</FONT></H2>
  1614.  
  1615. <P>Because of the intrinsic simplicity of AEDs, a markedly expanded range
  1616. of persons can now be trained to provide early defibrillation. Persons who
  1617. may want training in the use of AEDs include general hospital floor nurses,
  1618. general office nurses, oral surgeons, dentists, physician assistants, nurse
  1619. practitioners, security and law enforcement personnel, ship and airplane
  1620. crews, supervisory personnel at senior citizen centers and exercise facilities,
  1621. and the entire range of professional prehospital providers, including first
  1622. responders, firefighters, and EMTs. In addition, physicians and other healthcare
  1623. providers who are not involved in daily emergency care but nevertheless
  1624. perceive themselves at risk of encountering a patient in cardiac arrest
  1625. may be interested in learning to use AEDs.</P>
  1626. <A NAME="anchor130"></A>
  1627.  
  1628.  
  1629. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.10.3 Maintenance of Skills</FONT></H2>
  1630.  
  1631. <P>Survey results and experience in rural communities have demonstrated
  1632. that, depending on the rate of cardiac arrest in a community, an emergency
  1633. responder may go several years without treating a patient in cardiac arrest.<SUP><FONT
  1634.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0031" TARGET="Footnote #31">31</A>,<A
  1635. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0033" TARGET="Footnote #33">33</A></FONT></SUP>
  1636. Therefore, every program director must determine how to ensure correct performance
  1637. when such an event occurs. Principles of adult education suggest that frequent
  1638. practice of a psychomotor skill such as operating an AED in a simulated
  1639. cardiac arrest offers the best skill maintenance.</P>
  1640. <A NAME="anchor131"></A>
  1641.  
  1642.  
  1643. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.10.4 Frequency of Practice</FONT></H2>
  1644.  
  1645. <P>The frequency and content of these practice sessions have been established
  1646. by several successful programs.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0016"
  1647. TARGET="Footnote #16">16</A>,<A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0025" TARGET="Footnote #25">25</A>,<A
  1648. HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0031" TARGET="Footnote #31">31</A></FONT></SUP>
  1649. Currently most systems permit a maximum of 90 days between practice drills
  1650. and have found this to be satisfactory. Note that this is a <B><FONT COLOR="#ffffff">maximum</FONT></B>
  1651. interval between drills. Many emergency personnel and systems drill as often
  1652. as once a month. The most successful long-term skill maintenance occurs
  1653. when individual rescuers voluntarily take a few minutes to perform a quick
  1654. check of the equipment on a frequent and regular basis. This check includes
  1655. a visual inspection of the defibrillator components and controls and a mental
  1656. review of the steps to be followed and the controls to be operated in the
  1657. event of a cardiac arrest.</P>
  1658. <A NAME="anchor132"></A>
  1659.  
  1660.  
  1661. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.10.5 Session Content</FONT></H2>
  1662.  
  1663. <P>The practice sessions can be as elaborate as interest and time allow
  1664. and can include more advanced discussions of ECC. The following is recommended
  1665. as a minimum content of a 30- to 60-minute practice session that should
  1666. occur at least once every 90 days:</P>
  1667. <A NAME="anchor133"></A>
  1668.  
  1669.  
  1670. <UL>
  1671.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">Performance review of the care of recent patients</FONT>
  1672.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">Review of equipment operation and maintenance</FONT>
  1673.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">Review of standing orders</FONT>
  1674.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">Discussion of treatment possibilities</FONT>
  1675.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">Scenario practice of field protocols with a training
  1676.   manikin, a defibrillator, and a rhythm simulator; this practice should
  1677.   simulate actual cardiac arrests and include entrance to the scene, two-person
  1678.   response teams, ongoing CPR, a variety of initial rhythms, and a variety
  1679.   of postshock responses</FONT>
  1680.   <LI><FONT COLOR="#ffffff">An objective skills test, with a skills checklist
  1681.   (see the supplement to the instructor's manual)</FONT>
  1682. </UL>
  1683.  
  1684. <P><HR ALIGN=LEFT></P>
  1685. <A NAME="anchor134"></A>
  1686.  
  1687.  
  1688. <H1><A NAME="anchor711037"></A><FONT COLOR="#eca413">4.11 Medical Control</FONT></H1>
  1689.  
  1690. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.11.1 Authorization</FONT></H2>
  1691.  
  1692. <P>In emergencies, critical medical procedures must be performed by the
  1693. first trained personnel who respond. Within the constraints of governing
  1694. laws and regulations, healthcare providers can perform some medical procedures
  1695. in emergencies but only with the medical authorization of a physician. The
  1696. authorizing physician assumes medical control and takes legal responsibility
  1697. for the performance of the emergency care providers. The authorizing physician
  1698. issues standing orders, which are in effect direct orders to perform specified
  1699. tasks for a patient. The emergency rescuer must always operate under the
  1700. authority of the medical license of the medical director and the enabling
  1701. administrative codes of the state or other governing body.</P>
  1702. <A NAME="anchor135"></A>
  1703.  
  1704.  
  1705. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.11.2 Successful Completion of Course</FONT></H2>
  1706.  
  1707. <P>The AHA does <B><FONT COLOR="#ffffff">not</FONT></B> provide medical
  1708. control for interventions taught in BLS or ACLS classes. Successful completion
  1709. of an AHA course, including any automated external defibrillation provider's
  1710. course that follows AHA recommendations, means only that a certain level
  1711. of cognitive and performance standards has been met. Successful completion
  1712. does not warrant performance, nor does it qualify or authorize a person
  1713. to perform any procedure on a patient. Licensure and certification is a
  1714. function of the appropriate state legislative or local health or EMS authority.
  1715. Such licensure and certification may or may not be related to successful
  1716. completion of a course following ACLS guidelines. The primary objectives
  1717. of any automated defibrillation provider's course that follows AHA recommendations
  1718. are educational.</P>
  1719. <A NAME="anchor136"></A>
  1720.  
  1721.  
  1722. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.11.3 Case-by-Case Review</FONT></H2>
  1723.  
  1724. <P>Every event in which an AED is used (or could have been used) must be
  1725. reviewed by the medical director or designated representative. This means
  1726. that every incident in which CPR is performed must have a medical review
  1727. to establish whether the patient was treated in accordance with professional
  1728. standards and local standing orders. In each review, whether VF and other
  1729. rhythms were treated appropriately with shocks and with BLS must be considered.
  1730. Other dimensions of performance that can be evaluated include command of
  1731. the scene, safety, efficiency, speed, professionalism, ability to troubleshoot,
  1732. completeness of patient care, and interactions with other professionals
  1733. and bystanders.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0108" TARGET=
  1734. "Footnote #108">108</A></FONT></SUP></P>
  1735. <A NAME="anchor137"></A>
  1736.  
  1737.  
  1738. <H2><FONT COLOR="#f38568">4.11.4 Methods of Case-by-Case Review</FONT></H2>
  1739.  
  1740. <P>The three ways in which the case-by-case review is performed are by a
  1741. written report, by review of the recordings made by the voice-ECG tape recorders
  1742. attached to AEDs, and by solid-state memory modules and magnetic tape recordings
  1743. that store information about each use of the device. The latter two methods
  1744. are innovative approaches to event documentation, recordkeeping, and data
  1745. management that have been recently developed and incorporated into AEDs.<SUP><FONT
  1746.  SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0108" TARGET="Footnote #108">108</A></FONT></SUP>
  1747. Case reviews that use all three approaches appear to offer the most complete
  1748. information. Particular requirements or constraints in some systems, however,
  1749. may dictate various combinations of these approaches rather than all three.
  1750. Future innovations in event documentation, such as digital voice recordings,
  1751. annotated rhythm strips, and other microprocessor-based approaches, offer
  1752. even more options. Concern that close documentation of events would lead
  1753. to an increased risk of liability has thus far proved unfounded.<HR ALIGN=LEFT></P>
  1754. <A NAME="anchor138"></A>
  1755.  
  1756.  
  1757. <H1><A NAME="anchor690121"></A><FONT COLOR="#eca413">4.12 Quality Assurance</FONT></H1>
  1758.  
  1759. <P>Quality assurance refers to both microperformance, which is the performance
  1760. of personnel involved in the treatment of individual patients, and macroperformance,
  1761. which is the overall effectiveness of a system that uses AEDs. Quality assurance
  1762. requires establishment of a system's performance goals, a review to determine
  1763. whether those goals are being met, and feedback to move the system closer
  1764. to unmet goals.<SUP><FONT SIZE=-1><A HREF="http://localhost:8032/servlet/lp?url=Book_ACLS/ACLS_ch04/ch04_ref.htx#anchor0109" TARGET=
  1765. "Footnote #109">109</A></FONT></SUP> Review of the treatment of an individual
  1766. patient in cardiac arrest can lead to identification of a problem in a system's
  1767. training program.</P>
  1768. <A NAME="anchor139"></A>
  1769.  
  1770.  
  1771. <P>Organized collection and review of patient data can identify systemwide
  1772. problems and allow assessment of each link in the chain of survival for
  1773. the adult victim of sudden cardiac death. Such data represent quality assurance
  1774. activities, and as such should not expose clinical providers or organizations
  1775. to increased risk of liability allegations. Adult victims of witnessed cardiac
  1776. arrest caused by VF appear to be the best group on which to focus. The lower-than-expected
  1777. hospital discharge rates of this group may be explained by long ambulance
  1778. response times, delayed EMS activation, infrequent witnessed arrests, rare
  1779. bystander CPR, or slow on-scene performance. Each of these problems can
  1780. be addressed with a specific programwide effort. Continued systematic and
  1781. uniform data collection will determine whether the new efforts succeed.<HR ALIGN=LEFT></P>
  1782. <A NAME="anchor140"></A>
  1783.  
  1784.  
  1785. <P>end of Chapter 4
  1786. </BODY>
  1787. </HTML>
  1788.